Als het gaat over de grens tussen ‘gezond gewicht’ en ‘overgewicht’ ontkom je niet aan de Body Mass Index, BMI. Maar die rekenmethode is achterhaald, zeggen experts nu. Wat is het probleem?
Weegschaal of meetlint?
Een vrouw van 45 jaar is 1,67 meter lang en weegt 70 kilo. Dat komt neer op een BMI van 25,1, waarmee ze nét in de categorie ‘overgewicht’ valt. In het algemeen geldt een score van 18,5 tot 25 namelijk als gezond. Bij de dokter laat ze vervolgens haar lichaamsvet meten, waar een score van 28 procent uit komt. Een vetpercentage tussen 20 en 35 procent geldt voor vrouwen als ‘normaal’. Dus hier valt de veertiger heel netjes in de middenmoot.
Twee meetmethoden, met twee verschillende uitkomsten. Waar ligt dat aan? Het korte antwoord is dat de BMI niet feilloos is. Dat wisten experts al langer dan vandaag, maar de roep om overgewicht op een andere manier te meten begint steeds luider te klinken.
Misleidende BMI
De American Medical Association, een grote Amerikaanse beroepsorganisatie, wond er afgelopen jaar in een rapport geen doekjes om en noemde de BMI ‘imperfect’ en zelfs ‘misleidend’.
De meetmethode houdt te weinig rekening met individuele verschillen tussen mensen, zeggen de critici, waardoor het weinig zegt over gezondheidsrisico’s. Er is een criterium dat volgens hen veel belangrijker is dan de verhouding tussen lengte en gewicht, en die bij de BMI buiten beschouwing blijft.
De gemiddelde man
De BMI was nooit bedoeld om te gebruiken in de gezondheidszorg. Zo rond 1830 begon de Belgische onderzoeker Lambert Quetelet zich af te vragen hoe de ideale ‘gemiddelde man’ eruit zag. Quetelet was een wetenschappelijk manusje-van-alles, die zich onder andere bezighield met wiskunde en sociologie.
Een van de factoren die hij bekeek voor zijn ‘gemiddeldemanproject’ was lichaamsbouw. Hij zette een reeks mannen op de weegschaal en mat hun lengte, waarna hij concludeerde dat gewichtstoename in verhouding stond tot lengte in vierkante meter. Maar dat ging dus over een gemiddelde trend die hij zag, onder witte mannen in de negentiende eeuw.
Nieuwe meetmethoden
Decennialang repten wetenschappers amper over ‘Quetelets Index’, zoals deze rekenmethode in het begin heette. Dat veranderde pas in de jaren 70 van de vorige eeuw, toen overgewicht een echt gezondheidsprobleem in de westerse maatschappij werd. De Amerikaanse arts Ancel Keys zocht een manier om patiënten met overgewicht snel te diagnosticeren en stofte de Quetelet Index af. In 1972 introduceerde hij in een artikel de term ‘Body Mass Index’.
Discussie over die index is er al vanaf het begin, zelfs Keys plaatste er direct kanttekeningen bij. Toch werd hij erg populair in de praktijk. ‘Het is een gemakkelijke en snelle check’, zegt Mariëtte Boon, obesitas-arts in het Erasmus MC. ‘Bijna iedereen heeft een weegschaal thuis en weet ongeveer zijn eigen lengte. Ook voor zorgverleners die weinig tijd hebben, is het handig.’
Spieren wegen meer
Maar als het gaat over de gevaren van overgewicht, is er één belangrijke factor waar de BMI geen enkele boodschap aan heeft: lichaamsvet. Als iemand bijvoorbeeld veel sport, kan de BMI-score een vertekend beeld geven. Spieren zijn zwaarder dan vet, het weegt zo’n vijftien procent meer. Boon en haar collega’s deden voor onderzoek naar overgewicht eens een oproep voor proefpersonen met een BMI tussen 25 en 35. ‘Toen stond er ineens een bodybuilder voor mijn neus. Dat bedoelden we dus niet.’
In een Japanse studie uit 2002 hadden worstelende studenten van zo’n 110 kilo een tamelijk gezond vetpercentage van gemiddeld 24 procent, tegenover 31 procent bij leeftijdsgenoten met hetzelfde gewicht.
Verborgen vet
Andersom kun je een hoog vetpercentage hebben zonder dat dit direct aan je te zien is.‘Dun van buiten, dik van binnen’, zo omschrijft de Britse hoogleraar Jimmy Bell van het Imperial College London en de University of Westminster (VK) het. Hij ontdekte dat sommige mensen er qua lichaamsbouw best gezond uit zien, maar van binnen tóch vol ongezond vet zitten.
Dat komt doordat vet zich grofweg op twee plekken kan stapelen in ons lichaam, legt Boon uit. Het kan over je hele lichaam net onder de huid zitten, dat zijn de vetkwabben die je ziet en die je tussen je vingers kunt samenknijpen. Maar er kan ook vet dieper in de buik verstopt zitten, tussen organen in. Dit zogenoemde viscerale vet, of orgaanvet, is het soort waar we ons vooral zorgen overmoeten maken, volgens Boon.
Een beetje visceraal vet kan geen kwaad. ‘Maar als hiervan een grote hoeveelheid ontstaat, dan kan het vet op die plek ontstoken raken.’ Zulke ontstekingsreacties in het lichaam kunnen tot gezondheidsellende leiden, zoals diabetes of hart- en vaatziekten.
Een hoge BMI-score is daarom zorgelijker als je een uitpuilende buik hebt, dan als je een zandloperfiguur hebt met dikke billen en bovenbenen met een relatief slanke taille. ‘Sterker nog, het blijkt juist dat deze laatste groep mensen een beetje beschermd is tegen het krijgen van diabetes.’ Hoe dat kan, dat is nog niet duidelijk.
De misleidende weegschaal
Tegelijkertijd zijn er mensen die er lange tijd relatief slank blijven uitzien, terwijl visceraal vet zich tussen hun organen wringt. Beslis je puur op basis van BMI wie overgewicht heeft, dan blijven er dus mensen onder de radar. In een studie uit 2012 van de New York University School of Medicine en het Weill Cornell Medical College (VS) vergeleken de onderzoekers het BMI en lichaamsvet van 9000 volwassenen. Op basis van hun BMI leek bij 39 procent niets aan de hand, terwijl scans aantoonden dat ze wel te veel lichaamsvet hadden.
Die mismatch kwam vooral voor bij vrouwen: 48 procent kwam onterecht in de categorie ‘geen overgewicht’ als je alleen naar BMI zou kijken, tegenover 25 procent van de mannen. De onderzoekers ontdekten dat bij vrouwen de kans op zulke missers toenam met hun leeftijd, bij mannen zagen ze daarbij geen verschillen. Dat de BMI het vaker bij het verkeerde eind heeft bij vrouwen dan bij mannen is niet zo gek, als je bedenkt dat zowel Quetelet als Keys slechts onderzoek deden naar mannen tussen grofweg 20 en 65 jaar. Dat waren ook nog eens voornamelijk witte mannen.
Inmiddels blijkt de meetmethode helemaal niet zo lekker aan te sluiten bij mensen met andere etnische achtergronden. Zo lijkt bij mensen uit Singapore pas sprake van overgewicht bij een BMI van 27, in plaats van de 25 die we in het westen hanteren. ‘En bij mensen van Hindoestaanse afkomst blijkt bij een BMI van 23 al sprake van overgewicht’, vertelt Boon, die onderzoek doet naar die groep. ‘Vet gaat bij hen sneller op de buik en tussen de organen zitten.’ Met haar studie hoopt ze te ontdekken hoe dat komt, mogelijk hebben hormonen er iets mee te maken.
Waar zit wat?
Hoe weet je wat in jouw lichaam de verhouding is tussen vet, spieren en water? Daar bestaan verschillende methoden en apparaten voor, maar bijna altijd is het een schatting. Een van de nauwkeurigere metingen is via een DEXA-scan. Boon: ‘Die is vooral bedoeld om botten te scannen op botdichtheid, maar die kan ook goed onderscheid maken tussen botten en vet.’ Maar voor zo’n scan, waarbij röntgenfoto’s worden gemaakt, zul je naar het ziekenhuis moeten.
Gelukkig is er ook een simpele thuistest: je buikomvang meten. Dat is immers waar dat nare ongezonde vet zich ophoopt. Een nadeel is wel dat het een precisieklusje is, waardoor meten sneller misgaat dan bij een simpel rekensommetje met lengte en gewicht. Maar als je het zorgvuldig doet, geeft het een betrouwbaarder beeld dan BMI.
Je buik spreekt
In een studie uit 2007 concludeerden Australische wetenschappers al dat buikomvang een betere voorspeller was voor het risico op vroegtijdig overlijden, bijvoorbeeld aan hartkwalen. De verhouding tussen middel en heup meten was een nog betere voorspeller dan alleen buikomvang, maar beide methoden wonnen het van BMI. In de jaren erna volgden diverse studies met vergelijkbare resultaten.
Meer dan een getal
Sinds 2023 staat daarom in de Nederlandse artsenrichtlijn voor overgewicht en obesitas voor volwassenen het advies om naast BMI ook buikomvang te meten. Ook de American Medical Association adviseerde dit in de verklaring van afgelopen jaar, en voegde eraan toe dat artsen meer naar het grotere plaatje moeten kijken: wat is iemands leeftijd, geslacht en etniciteit? Welke ziektes komen in de familie voor? Hoe lang loopt iemand al met een hoog BMI rond? Dat heeft allemaal invloed op het risico op gezondheidsproblemen.
Toch nemen artsen ook de BMI nog steeds mee in hun diagnoses. Ze moeten soms wel, legt Boon uit, omdat richtlijnen en verzekeringsafspraken over welke medicatie een arts mag uitschrijven vaak nog uitgaan van BMI-scores. Soms is er geen betere methode voor handen, bijvoorbeeld bij kinderen. Boon: ‘Omdat zij nog in de groei zijn, is buikomvang meten minder handig. De ene krijgt de groeispurt eerder dan de ander.’
