Ashis Brahma liet zodra hij wist dat de coronapandemie heel lang ging duren achter in zijn Apeldoornse tuin een veranda bouwen. Pas half april vond hij tijd om erop te zitten. Het was het weekend van de appathon; Nederland kon via een livestream volgen hoe ondernemers op het ministerie van Volksgezondheid een app presenteerden waarmee burgers kunnen worden gevolgd en gewaarschuwd voor besmetting. Brahma zou eigenlijk ook moeten kijken namens zijn ggd, waar hij werkt als arts infectieziektebestrijding, maar hij verkoos de zon.
‘Ik vind het echt waardeloos’, zegt hij met een koffiemok in zijn hand. Zijn ogen zijn verborgen achter donkere zonnebrilglazen en een vormloos T-shirt hangt rond zijn grote lijf. Zijn benen bungelen over de nog nieuw ruikende houten constructie. ‘Niemand van ons heeft hierom gevraagd, maar het plan zal zichzelf opblazen’, zegt Brahma. Wat hij dan al aanvoelt gebeurt enkele dagen later: het draagvlak voor de app stort in, het ontwikkelen in korte tijd blijkt te complex en de ggd zal uiteindelijk gevraagd worden om toch handmatig de contacten van coronapatiënten in kaart te brengen.
Hoewel die vraag nog even op zich laat wachten, zijn ze bij GGD Noord- en Oost-Gelderland dan al aan het denken geslagen. ‘Arie heeft het uitgerekend’, zegt Brahma, verwijzend naar zijn collega-arts bij de ggd. Misschien wel duizend mensen hebben ze nodig, in een beter scenario enkele honderden. ‘Wij weten al lang dat we straks een legertje nodig hebben voor bron- en contactonderzoek, maar iedereen is bezig met een app. Of dat erg is weet ik niet, maar het kost tijd.’
Hoe kan het dat ggd’en verspreid over Nederland al maanden wisten wat er moest gebeuren en Nederland pas vorige week, als een van de laatste Europese landen, begon met grootschalig bron- en contactonderzoek? Uit onderzoek van De Groene Amsterdammer en platform voor onderzoeksjournalistiek Investico blijkt dat Nederland geen landelijke crisisstructuur heeft om epidemieën te bestrijden, iets waar de Raad van State al in 2009 voor waarschuwde. De minister is volledig afhankelijk van 25 uitgeklede Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (ggd’en). Zij moeten met behulp van een WhatsApp-groep, een kleine koepelvereniging en hulp van de brandweer en het leger de pandemie eronder krijgen. Aansturing van de minister komt laat, is onduidelijk en soms zelfs volkomen onrealistisch, waardoor cruciale maatregelen tegen corona onnodige vertraging oplopen.
Terwijl ic-personeel wat kan uitrusten nu de ergste piek voorbij is, wordt het werk van de ggd’en alleen maar zwaarder. De minister leunt sterk op organisaties die afgelopen jaren werden getroffen door zware bezuinigingen. ‘De echte vraag is waarom je zoiets cruciaals zo weinig geld zou geven’, zegt de Leidse wethouder Marleen Damen, tevens voorzitter van GGD Hollands Midden en vertegenwoordiger van het landelijk overleg van ggd-voorzitters. ‘Wij als gemeenten gaan erover, maar waar moeten we het van betalen?’
Een bode desinfecteert de interruptiemicrofoon in de Tweede Kamer. Het is 7 mei en GroenLinks-leider Jesse Klaver stapt naar voren om minister Hugo de Jonge te ondervragen. Een maand eerder riep het Outbreak Management Team (omt) op om de capaciteit voor bron- en contactonderzoek te verhogen. ‘Waarom is de werving daarvoor nog niet begonnen?’ wil Klaver weten. ‘ggd’en werven volop. Dat is niet de kwestie’, antwoordt de minister. Hoeveel mensen er precies nodig zijn weet hij dan nog niet, ‘maar dat weerhoudt geen enkele ggd ervan om zich voor te bereiden op wat komen gaat’.
Dat is niet waar. Hoewel sinds 6 april bekend is dat ggd’en meer bron- en contactonderzoek moeten gaan doen zodat coronamaatregelen versoepeld kunnen worden, duurt het tot 17 april voor de minister aan de ggd’en vraagt om daar een plan voor te maken. Maar die hebben geen idee wat er eigenlijk van hen verwacht wordt. Met hoeveel coronatests moeten ze rekening houden, hoe ziet het nieuwe protocol eruit, komt er een landelijk callcenter? En wie gaat dat allemaal betalen? ‘Opschalen is heel abstract’, zegt een ggd-arts van de afdeling Utrecht. ‘Je weet niet wat er gaat komen of wat het eindproduct is. Het enige wat je weet is dat het groot gaat zijn, maar hoe je dat inricht en waar het aan moet voldoen, is van heel veel factoren afhankelijk.’ Ook Sjaak de Gouw, directeur van GGD Hollands Midden in Leiden en een van de mensen die namens alle ggd’en met de minister praat, geeft aan dat zonder duidelijke richtlijn van het rivm onduidelijk was wat er precies moest gebeuren. ‘Het maakt nogal wat uit of je iedereen moet terugbellen of mensen een e-mail stuurt.’
Ondertussen dachten ze bij het rivm dat de ggd’en gewoon aan de slag konden gaan. ‘Ik herken niet dat ggd’en van onze richtlijn afhankelijk waren om te beginnen met opschalen’, zegt een woordvoerder. ‘We hebben wel signalen ontvangen dat men graag onze richtlijn wilde weten. Maar dat dit zo’n impact had voor de berekening van de benodigde formatie was ons op dat moment niet bekend.’
Na een maand van onduidelijkheid en wachten krijgen de ggd’en op 6 mei eindelijk helderheid. Het rivm publiceert een richtlijn en Hugo de Jonge vertelt ’s avonds live op televisie dat iedereen met klachten vanaf 1 juni getest kan worden. Die avond gaan er e-mails uit naar alle ggd’en waarin staat hoeveel bron- en contactonderzoeken zij moeten gaan uitvoeren. ggd-artsen hebben tot dan wel geruchten gehoord, maar hun schattingen liepen uiteen van enkele tientallen tot vele honderden per ggd.
‘Wanneer iedereen naar de persconferentie kijkt, kijken wij ook’, zei Jacqueline Baardman, directeur van GGD Noord- en Oost-Gelderland in Warnsveld, in een eerder stuk in De Groene Amsterdammer. ‘Voor ons is dat allemaal net zo goed nieuws.’ Ook ggd-voorman Sjaak de Gouw wordt op de persconferentie verrast. ‘Wij hoorden de plannen voor het eerst.’ Pas vanaf dit moment kunnen de ggd’en beginnen met het maken van een plan en het werven van personeel. Toch moet De Gouw een paar dagen later in het Catshuis de ministers uitleggen hoe ze dit gaan aanpakken. Bijsturen kan hij dan al niet meer. Boven zijn powerpointpresentatie staat de optimistische leus: ‘Een grote uitdaging, die we samen gaan waarmaken’.
‘Denken ze landelijk dat de GGD dit werkelijk kan?’ vraagt arts infectieziektebestrijding Arie Kraaijeveld de ochtend na de persconferentie aan zijn manager Jan Willem Brethouwer. Ze hebben zich teruggetrokken in een vergaderzaal aan de rand van het ruime pand van GGD Noord- en Oost-Gelderland. Ze bestuderen de cijfers en aanwijzingen die het rivm direct na de persconferentie heeft verstuurd. Maar hoewel ze er een maand op hebben gewacht, zijn die cijfers nog altijd onduidelijk. ‘Misschien moeten we gewoon terug naar het rivm: wat willen jullie nu precies?’ stelt Kraaijeveld voor.
‘Daar is geen tijd voor’, zegt Brethouwer. ‘We moeten morgen om elf uur laten weten of wij dit kunnen.’ Alle ggd’en in Nederland hebben iets meer dan 24 uur de tijd gekregen om te reageren op de plannen die woensdagavond in de persconferentie zijn aangekondigd. Plannen die hen allemaal hebben verrast, zo blijkt uit onze rondgang.
‘Het algemene beeld is: er wordt eerst een besluit genomen, en dan wordt gecheckt of het wel kan’, zegt René Stumpel, directeur van GGD Gooi en Vechtstreek en bestuurslid van de landelijke koepelorganisatie. ‘Er zijn echt dingen die ons overvallen, we worden dan voor het blok gezet.’ Directeuren en artsen verspreid over Nederland herkennen dat. ‘We hadden gewoon meer tijd nodig’, zegt Cees Verdam, directeur van GGD Flevoland. ‘Wij konden niet binnen die 24 uur leveren.’
Het is symptomatisch voor de relatie tussen de minister en de 25 ggd’en. ‘Heel veel wordt bepaald door de realiteit buiten ons’, zegt een trainer van de landelijke ggd-vereniging in een videoconferentie. Dagelijks loggen ggd’ers vanuit het hele land in op zijn online sessies, voor instructies over het registreren van nieuwe testresultaten. Hij doet zijn best om alle vragen te beantwoorden, maar ‘het kan zijn dat jullie de minister vanavond op de persconferentie wat anders horen zeggen dan ik nu zeg’, waarschuwt hij. ‘Dat is dan weer een werkelijkheid die voor ons geschapen wordt.’ En even later: ‘Dan kunnen we het dak op met onze wensen.’
De ggd’en hebben het maar te rooien, zegt Sjaak de Gouw van de koepelvereniging. Eigenlijk hebben de ggd’en geen landelijke voorman, maar begin dit jaar pakt hij als nestor de handschoen op. ‘Ik ben daaraan begonnen met het gezag dat ik binnen de vereniging heb, ze noemen me ook wel de professor.’ Maar de taak valt hem zwaar en al snel springen vijf collega’s bij. ‘Het is heel operationeel en tactisch, dat zijn niet mijn sterkste punten. Al in maart merkte ik dat ik het niet meer trok.’
Zweet parelt over zijn voorhoofd, hij is net op de fiets naar kantoor gekomen. ‘Fietsen maakt het hoofd leeg’, zegt hij. Ook De Gouw wordt geregeld overvallen door de plannen uit Den Haag, die ‘last-minute’ kunnen veranderen. ‘We krijgen niet tijdig de informatie om ons goed voor te bereiden. Dat is niet ideaal maar het kan ook niet anders, het is crisis.’ De enige keer dat de ggd’en probeerden om de minister af te remmen was twee weken geleden. Toen vroegen ze om de streefdatum van 1 juni uit te stellen, omdat het enkele ggd’en niet ging lukken om alles op tijd op poten te zetten.
Maar die tijd krijgen ze niet. ‘Dat heeft te maken met maatschappelijke en politieke druk’, zegt De Gouw. ‘Op 6 mei sprak Hugo de Jonge over 1 juni. De minister heeft in alle persmomenten vanaf dat moment gezegd dat versoepeling in zou gaan op die datum. Wij zijn met het ministerie in gesprek geweest over of dat lukt of niet.’ Volgens het ministerie was de keuze voor 1 juni een ‘stevig gedragen gezamenlijk besluit’. De Gouw ziet dat anders: ‘Als wij zelf hadden mogen kiezen, dan hadden we een datum ná 1 juni gekozen.’
Wie wil begrijpen waarom GGD’en die al maandenlang weten wat hun te wachten staat toch uitstel nodig hebben, moet praten met hun bestuurders en financiële mensen. Financiële kwetsbaarheid zorgt ervoor dat ggd’en niet zelf de vlucht naar voren kunnen nemen, en wachten tot de minister een officiële opdracht geeft. Natuurlijk wisten ze volgens Marleen Damen, voorzitter van GGD Hollands Midden, dat ze extra mensen nodig zouden hebben voor het bron- en contactonderzoek, ‘maar voordat je echt mensen gaat aannemen wil je zeker weten dat het geld er komt. Je gaat niet starten voordat je zeker weet dat het nodig is en je er geld voor krijgt.’
In Warnsveld sprong iedereen bij toen corona uitbrak. Zelfs Rob Schwebke, die als controller over de financiën gaat, nam plaats in de bellijn voor bezorgde burgers en huisartsen, maar al na een dag werd hij daar weggeplukt. Hij moest de extra coronakosten in kaart gaan brengen. ‘Wij laten al onze taken voor de gemeenten vallen en gaan aan het werk voor de minister. Den Haag zegt: jullie moeten nu deze taken aanvliegen. Maar gaan die dan ook betalen?’
Lange tijd was dat onduidelijk, blijkt uit gesprekken met ggd-directeuren en hun bestuurders elders in Nederland. ‘Financiële duidelijkheid zou prettig zijn’, zegt Schwebke. ‘Ik snap ook wel dat we niet precies weten hoeveel mensen er besmet raken en wanneer, dat weet je natuurlijk nooit, maar wij moeten wel weten wat we mogen uitgeven.’ De ggd’en sturen half mei een brandbrief waarin ze de minister om duidelijkheid vragen. Toch zegt het ministerie niet te hebben geweten dat ggd’en om deze duidelijkheid verlegen zaten. ‘Het gegeven signaal is ons niet bekend.’ Het ministerie zegt nog altijd in overleg te zijn met ggd’en over financiële compensatie.
In Warnsveld kampen ze dan met alweer een ander probleem. Bij slachthuizen in de omgeving is corona uitgebroken. De meer dan zeshonderd arbeiders moeten getest worden, van de 150 besmette medewerkers moeten alle contacten uitgeplozen worden. Die extra taak belast de organisatie al weken en komt boven op de zware opdracht van de minister, die over een paar dagen begint.
Wethouders in de omgeving maken zich zorgen, hoelang kan hun ggd dit nog aan? De burgemeester van Apeldoorn, tevens voorzitter van de veiligheidsregio, besluit een brief te sturen naar het Centrum Jeugd en Gezin in Apeldoorn en drie andere jeugdgezondheidsinstellingen. ‘Ik zie mij genoodzaakt om het Centrum Jeugd en Gezin op te roepen om minimaal vijftig procent van het personeel bij de ggd in te gaan zetten.’ Het is een noodgreep om genoeg contactonderzoekers klaar te hebben staan wanneer alle Nederlanders enkele dagen later getest kunnen worden. ‘Deze brief is geen besluit in de zin van de Algemene wet bestuursrecht, dus u kunt geen bezwaar maken.’
Dit soort noodgrepen zijn het enige wat gemeenten nog kunnen doen om te voorkomen dat hun ggd’en bezwijken onder de zware last die de minister op hun bord legt. ‘We hebben de zeggenschap over onze eigen organisatie verloren’, zegt Gert van den Berg, wethouder in Nunspeet en voorzitter van GGD Noord- en Oost-Gelderland. Wethouders en burgemeesters zijn bestuurlijk en financieel verantwoordelijk voor ‘hun’ ggd’en, maar zodra Nederland in een landelijke crisis belandt bepaalt de minister wat de ggd’en moeten doen. De enige inspraak die gemeenten rest is het uurtje waarin ze kunnen reageren op een omt-advies. Maar dat is dus slechts een uur en ze kunnen van tevoren de stukken niet inzien.
Waar grotere ggd’en soms nog kunnen schuiven met personeel van andere afdelingen, kampen zeker de kleinere gezondheidsdiensten met een acuut personeelstekort. Wethouders zeggen dat ze weinig kunnen doen om de tekorten bij ggd’en te verhelpen. ‘Ze worden overvraagd nu’, zegt een wethouder uit Doetinchem. ‘Ze zeggen: we zitten op onze grenzen. Dat zitten ze al heel lang. Ik vind dat pijnlijk voor die mensen en zeg ze steeds: neem even rust, zorg goed voor jezelf. Maar hoe? Meer kan ik ze niet bieden.’ Inmiddels zitten twee van de zeven verpleegkundigen die zich bij GGD Noord- en Oost-Gelderland bezighouden met infectieziekten overspannen thuis.
De kaalslag op de GGD begon in de jaren tachtig, toen cda-minister Elco Brinkman de gemeenten verantwoordelijk maakte voor het onderhoud van hun ggd’en. Een verdere bezuiniging volgde in 2008, toen ggd’en door een wetswijziging meer taken kregen voor het bestrijden van landelijke infectieziekten, maar daar geen extra geld voor ontvingen. De Raad van State noemde het een ‘sigaar uit eigen doos’ en waarschuwde dat de regio ‘niet de meest aangewezen plaats’ is om landelijke uitbraken van infectieziekten op te lossen. Toenmalig minister Ab Klink, zijn opvolger Edith Schippers en andere opvolgers deden niets met die kritiek en pandemiebestrijding kwam in de regio te liggen. In combinatie met oplopende financiële tekorten van gemeenten leidde dat tot verdere stapsgewijze bezuinigingen op de ggd.
‘Een structuur die al niet optimaal is staat nu verder onder druk’, zegt Thomas Thasing. Als strategisch adviseur van de ggd in Warnsveld trekt hij geregeld langs alle 22 gemeenten die ‘eigenaar’ zijn van de Gelderse gezondheidsdienst. ‘De vraag die ik elke keer van elke gemeenteraad krijg is: kan het niet met wat minder? Dat is je lot bij de overheid als je ondankbaar werk doet dat wel hartstikke nuttig is maar ook onzichtbaar. Dan is er geen partij die voor je pleit. Voor blauw op straat zijn er partijen, voor ziekenhuiszorg ook. Maar wij staan nooit in een coalitieakkoord of verkiezingsprogramma.’
Het lastige verhaal dat hij keer op keer moet uitleggen aan wethouders is dat investeren in publieke gezondheid cruciaal is, maar op een termijn die hij niet kan schetsen. ‘Het onderhoud van de dijk… zo’n metafoor gebruik ik niet eens omdat het te abstract is. Mensen snappen spoedzorg en de huisarts, alles wat acuut is, maar niet het risico op een pandemie. Ik moet eigenlijk een verzekeringspolis verkopen: iets wat je moet hebben, maar waar je het liefst zo min mogelijk aan uitgeeft.’
Deze constante discussie over nut en noodzaak zorgde voor steeds kleinere begrotingen met als gevolg dat de ggd’en niet waren voorbereid op een crisis. Volgens de meest recente peiling uit 2015 lag het aantal artsen infectieziektebestrijding bij elf van de 25 ggd’en meer dan een kwart onder de norm. In 2014 trok de ggd zelf aan de bel omdat hun organisaties niet voorbereid waren op een grote infectieziekte-uitbraak: organisaties waren ‘onder het waakvlamniveau’ gezakt. Dat had ook voordat corona uitbrak al gevolgen, zegt Nicolette Rigter, directeur van GGD Utrecht. ‘Bij de forse griepuitbraak van een aantal jaren geleden hebben we ook alle reguliere taken moeten laten vallen. Al gold dat niet alleen voor ons, ook de ziekenhuiszorg liep toen vast.’
Wat daaraan werd gedaan? ‘Het eerlijke antwoord is niks’, zegt René Stumpel, directeur van GGD Gooi en Vechtstreek, de kleinste van het land. ‘Het is allemaal wel geagendeerd, maar het heeft niet geleid tot een sense of urgency.’ De minister startte een ‘budgetneutraal’ stimuleringsprogramma, maar ‘resultaten heb ik nooit gezien’, zegt Siewert Pilon, destijds hoofd zorg bij de Vereniging van Nederlandse Gemeenten. ‘Ik zag het meer als een programma om wat leven in de brouwerij te brengen, een opschudprogramma.’
En dus is ‘de huidige financiële situatie van de ggd kwetsbaar’, schreef GGD Brabant-Zuidoost eerder dit jaar. ‘Er is geen vet meer op de botten’ en de ggd ‘kan niet meer adequaat inspelen op ontwikkelingen op het gebied van publieke gezondheid.’ De aanpalende GGD Hart voor Brabant kreeg begin dit jaar de opdracht om ‘de stofkam door het basispakket te halen’.
Tijdens een acute crisis heeft dat consequenties voor hoe ggd’en kunnen opschalen. ‘We missen als kleine ggd slagkracht’, zegt Rob Schwebke van GGD Noord- en Oost-Gelderland. ‘Wij hebben geen consultatiebureau omdat de gemeenten dat niet bij ons afnemen, die mensen kun je dus nu niet bijschakelen.’ De grote regionale verschillen zijn ontstaan doordat gemeenten kunnen shoppen in de aangeboden taken. Zo kreeg de ggd waar Schwebke werkt in tien jaar tijd twee forse bezuinigingsoperaties te verduren: in 2010 schoof Deventer een regio op en moest er tien procent van de begroting af. Drie jaar geleden besloot Apeldoorn een aantal grote taken zelf te gaan organiseren en lieten ze hun ggd met een miljoen euro minder en opnieuw minder slagkracht achter.
‘Gemeenten kunnen moeilijk anders dan korten, of je moet het halen bij de bibliotheek of de sportvelden’, zegt ggd-voorzitter en wethouder Van den Berg. ‘Ondertussen moet je wel je begroting op orde hebben, anders kom je onder toezicht van de provincie. Wij vragen ons constant af: wat betekent het als we bezuinigen? Kunnen we het witte leger op de been houden? Die grens zoek je continu op.’
‘Het is een duivels dilemma’, zegt Rigter van GGD Utrecht. ‘Wij horen vaak: kan het niet wat minder? Maar onze medewerkers zijn geen klapstoelen, je kunt ze niet inklappen en wegzetten. Dus hoeveel capaciteit moet je reserve hebben staan voor als er een crisis uitbreekt?’ René Stumpel vraagt zich vanuit zijn kantoor in Bussum af of gemeenten wel voor zoiets zwaars als infectieziektebestrijding verantwoordelijk moeten zijn. ‘Wij zijn kwetsbaar. Als gemeenten niet willen betalen, hebben wij echt een zware dobber.’
De minister weet dat het bron- en contactonderzoek een te grote taak is om bij de ggd’en neer te leggen. ‘Als we de testcapaciteit heel erg gaan vergroten, is het natuurlijk ondoenlijk om dat allemaal te laten bemannen door de ggd’, zegt hij begin april op een persconferentie. ‘Dus daarom hebben we die app nodig om het normale ggd-werk te ondersteunen.’
De ggd’en zelf worden compleet overvallen door dat idee. ‘Hij kwam als een duveltje uit een doosje, die vermaledijde app’, zegt ggd-directeur Stumpel. ‘Er was geen overleg over, gewoon niet’, zegt ook Annemieke van der Zijden, directeur van GGD West-Brabant. ‘We hoorden eerder wel dingen over apps, maar die waren nooit gekoppeld aan ons werk. Daarom waren we er ook niet blij mee.’
Zelfs ggd-voorman Sjaak de Gouw moet het plan via de persconferentie vernemen. ‘Ik had toen nog geen mening over zo’n app’, zegt hij. Toch wordt hij op vrijdagmiddag gevraagd om die zondag apps te becommentariëren in de appathon. Pas nadat die appathon flopt vraagt de minister hem in kaart te brengen waar de ggd’en nou eigenlijk behoefte aan hebben.
‘Dat had de eerste stap moeten zijn’, zegt Marleen Stikker van Waag, een onderzoeksinstelling voor technologie en maatschappij. Zij richtte met andere organisaties Veilig tegen Corona op, een coalitie die pleit voor bescherming van privacy en grondrechten. ‘We hadden in no time criteria voor zo’n app opgesteld’, zegt ze. ‘Het ministerie had die nog niet. Ons eerste criterium was: zorg dat de app een passende oplossing is voor een echt probleem. Daar had het ministerie nog niet eens over nagedacht.’
Pas halverwege mei, ruim anderhalve maand nadat minister Hugo de Jonge zijn plan lanceerde, komen de ggd’en met wat eerste eisen waaraan de app zou moeten voldoen. ‘Veel te laat’, zegt Stikker. ‘Als de app niet goed functioneert, levert het alleen maar extra werk op voor de ggd’en.’ Nog altijd vraagt zij zich af waarom de stem van de ggd’en afwezig was in de discussie. ‘Zij hadden veel eerder moeten aangeven: dit hebben we wel en niet nodig. Dat had het uitgangspunt moeten zijn.’
‘Wij zijn gewoon de ja-knikkers van Hugo geworden’, verzucht Ashis Brahma op zijn veranda in Apeldoorn. ‘Eigenlijk kunnen wij nooit nee zeggen’, zegt De Gouw. De voorman van een organisatie die kampt met tekorten en vermoeidheid spreekt uit wat eigenlijk iedereen vindt: decreten van de minister kun je niet weigeren. ‘Je gaat niet zeggen: dat doen we niet of het lukt niet’, zegt de Leidse wethouder Marleen Damen. ‘Wie gaat het anders doen?’
