Hoe in Hoorn door een kapotte server de Spoedeisende Hulp dicht moest
Terwijl het kwik in Hoorn rond het middaguur de 25 graden passeert, proberen medewerkers van een gespecialiseerd bedrijf de warmte uit het datacenter van het Dijklanderziekenhuis te houden.
Ze willen de vloer op deze zonnige zomerdag in 2018 ophogen om de servers beter te kunnen koelen. Maar een paar uur later liggen alle ict-systemen in het ziekenhuis eruit en moet de Spoedeisende Hulp zijn deuren sluiten. Ook de afdeling verloskunde, de hartbewaking en de operatiekamers gaan grotendeels dicht. Hoe kan dat?
Het incident in het Dijklanderziekenhuis - destijds nog het Westfriesgasthuis - staat niet op zichzelf. Relatief kleine ict-problemen kunnen door een samenloop van omstandigheden grote gevolgen voor patiënten hebben, blijkt uit onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid dat vandaag verscheen. Ziekenhuizen doen te weinig om dat te voorkomen, luidt de conclusie.
Tweede elftal
Bij het ziekenhuis in Hoorn dachten ze het goed voor elkaar te hebben. Als een computerserver door een fout uitvalt, neemt een ander systeem het over. Dat is goed gebruik onder systeembeheerders: door die zogeheten redundantie staat er, om het in voetbaltermen te zeggen, altijd een tweede elftal klaar om het over te nemen als het eerste plotseling helemaal geblesseerd raakt.
Maar op die zomerdag in 2018 gebeurt dat niet. De ingehuurde techneuten tillen en kantelen een kast met draaiende computerservers op. Waarschijnlijk gaat daarbij een cruciaal onderdeel van het opslagsysteem, met daarin de elektronische patiëntendossiers, kapot.
Elders in het ziekenhuis neemt het reserve-elftal het over. Een ict-medewerker krijgt een melding dat er iets mis is met het eerste elftal, maar kan geen probleem vinden. Omdat hij wel ziet dat alle ballen naar het tweede elftal gaan, kiest hij ervoor om het eerste weer in te schakelen. Daar gaat het mis, want het eerste elftal staat niet op de bal te wachten, maar is volledig uitgeschakeld.
Vrijwel meteen beginnen de problemen. "Die optelsom zorgde ervoor dat de systemen overal in het ziekenhuis op zwart gingen", zegt Marein van der Torn, kno-arts en de chief medical information officer van het ziekenhuis.
Op dat soort momenten zou er een soort nood-patiëntendossier in de lucht moeten komen, maar ook dat gebeurt niet. Daarom besluit het crisisteam om een patiëntenstop in te stellen.
Uitvallen
Op deze manier gaat het vaker mis, stelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid. "Bij de grote ict-storingen die wij hebben onderzocht, zie je dat meerdere systemen achter elkaar uitvallen. En daar zijn we nu niet goed op voorbereid", zegt voorzitter Jeroen Dijsselbloem. Ziekenhuizen testen en oefenen niet genoeg. "En dat moet wel gebeuren."
Zo ging het ook mis bij het Radboud-ziekenhuis in Nijmegen: ook daar ging een opslagserver kapot. En in het IJsselland-ziekenhuis in Capelle aan den IJssel zorgden een netwerkstoring en miscommunicatie ervoor dat een patiëntenstop moest worden ingesteld. Per jaar treden in ziekenhuizen tien van dit soort storingen op, schrijft de OVV.
En als systemen eenmaal platliggen, kan het veel werk zijn om de boel weer op de rit te krijgen. In Hoorn was de storing uiteindelijk pas na 22 uur helemaal voorbij, hoewel de Eerste Hulp na een paar uur weer open kon.
Beter op orde
Voor zover bekend heeft de storing niet geleid tot gezondheidsproblemen voor patiënten, al moesten er wel operaties worden uitgesteld. De Onderzoeksraad vreest dat de gezondheid van patiënten uiteindelijk wél in het geding kan komen als ziekenhuizen hun zaakjes niet op orde krijgen.
In het Dijklanderziekenhuis hebben ze sinds de storing een extra nood-patiëntendossier in de lucht gebracht. Dat staat op een andere plek: als alle computers in het ziekenhuis uitvallen, kan via internet het EPD nog worden bereikt.