Waar komen pijnstillers als oxycodon en fentanyl opeens vandaan?

Sinds de Amerikaanse overheid de opioïdencrisis op 16 oktober 2017 tot een public health emergency verklaarde, is er veel veranderd. In dat jaar waren opioïden verantwoordelijk voor de voortijdige dood van 42.000 Amerikanen. Nu worden in de Verenigde Staten rechtszaken gevoerd tegen de farmaceuten die deze sterke pijnstillers op de markt brachten, terwijl zij wisten dat de middelen zeer verslavend zijn. Als ergens de grens tussen geneesmiddel en verslavende harddrugs vaag en flinterdun is, dan is dat wel bij oxycodon en fentanyl.

1 Waar komen oxycodon en fentanyl opeens vandaan?

Beide pijnstillers zijn al vrij oud, maar het gebruik ervan is sinds de jaren negentig flink toegenomen. Dat werd gevoed door een nieuwe visie op pijn, waardoor pijnloze behandeling werd gezien als betere zorg. Medicijnfabrikanten sprongen daarop in en kwamen met nieuwe pilformuleringen van oude, maar veel sterkere pijnbestrijders.

Oxycodon werd in 1916 door chemici van de universiteit van Frankfurt voor het eerst geproduceerd uit thebaïne. Dit is een alkaloïde die net als opium – de grondstof voor heroïne – gewonnen wordt uit papaver. Tijdens de Tweede Wereldoorlog was oxycodon verwerkt in het combinatiemedicijn Scophedal, een populaire pijnstiller bij soldaten en officieren in nazi-Duitsland.

Lees ook Elly en Marjolijn

De grondstof thebaïne zit van nature in lage concentraties in papaver en moet daaruit gezuiverd worden. Tasmanian Alkaloids, een papaverteeltbedrijf dat eigendom was van de Amerikaanse farmaceut Johnson & Johnson, maakte in de jaren negentig een nieuwe papavervariant ‘Norman’ die in plaats van morfine en codeïne juist veel thebaïne bevatte. Dit nieuwe gewas maakte de productie van oxycodon eenvoudiger en goedkoper.

In 1996 bracht het Amerikaanse bedrijf Purdue Pharma het middel Oxycontin op de markt, een pil met een langzame afgifte van oxycodon. Het bedrijf verkocht het als een revolutie op het gebied van pijnbestrijding; de time release van het middel die in de pil was ingebouwd, zou het risico op verslaving wegnemen. Twaalf jaar later, in 2008, oversteeg het mondiale oxycodongebruik dat van morfine. De VS nemen bijna driekwart van de oxycodonconsumptie voor hun rekening, maar ook in andere westerse landen stijgt het gebruik sterk.

Fentanyl werd begin jaren zestig voor het eerst gesynthetiseerd door de Belgische chemicus Paul Janssen, van het toenmalige bedrijf Janssen Pharmaceutica. In 1968 werd het middel geregistreerd als pijnstiller op de Amerikaanse markt. In 1995 bracht Janssen Pharmaceutica het middel opnieuw op de markt, verwerkt in een pleister die het middel langzaam afgeeft (Duragesic). Daarna volgden Amerikaanse bedrijven met zuigtabletten en neussprays met fentanyl.

De meeste fentanyl wordt echter op de zwarte markt verhandeld en is vaak afkomstig uit China. De stof is goedkoop en heel sterk, waardoor zeer kleine hoeveelheden al voldoende zijn voor een effect. Dat maakt het makkelijk de stof in kleine hoeveelheden per post te verzenden. Illegale import is daardoor lastig te bestrijden.

2 Wat maakt deze stoffen zo verslavend?

Oxycodon en fentanyl hebben eenzelfde werking als heroïne, behalve de pijnstilling geven ze ook een aangename roes. Oxycodon is anderhalf tot twee keer zo sterk als morfine, fentanyl wel honderd keer. Deze middelen stimuleren de opioïde-receptoren in het centrale zenuwstelsel, normaal gesproken de bindingsplaatsen van lichaamseigen endomorfines. Dit stimuleert de belonings- en verslavingscentra in de hersenen. Bij aanhoudend gebruik treedt gewenning op, waardoor steeds hogere doseringen nodig zijn voor eenzelfde roes.

Eenmaal verslaafd vinden gebruikers het ontzettend moeilijk er weer vanaf te komen. Radicaal stoppen (cold turkey) leidt tot hevige ontwenningsverschijnselen. Alleen met langzaam afbouwen lukt het om te stoppen.

3 Hoe komt het dat er in de VS zoveel doden vallen door deze middelen?

Een bijeffect van de medicijnen is dat ze de ademhalingsprikkel onderdrukken en de bloeddruk verlagen. Door gelijktijdig gebruik van alcohol of andere medicijnen (bijvoorbeeld bepaalde antibiotica of slaapmiddelen) verandert de snelheid waarmee de lever het middel afbreekt en kan er plotseling een overdosis ontstaan.

Om misbruik tegen te gaan paste Purdue Pharma in augustus 2010 de oxycontinpillen van de ene op de andere dag aan, waardoor ze niet meer zo makkelijk te verkruimelen waren. Dat leidde weliswaar tot een vermindering in het gebruik van oxycodon, maar zorgde er tegelijkertijd voor dat de opioïdencrisis meer slachtoffers eiste, schrijven artsen van de University of Texas in een analyse.

Gebruikers in de VS stapten namelijk vaak over op goedkope fentanyl en heroïne op de zwarte markt. De sterke stijging van het aantal doden door overdosering van opioïden in de VS komt met name op conto van heroïne en fentanyl. Heroïne veroorzaakt een sterke craving, waardoor verslaafden steeds meer gaan gebruiken, tot de dood erop volgt. En omdat fentanyl zoveel sterker is dan de andere opioïden is het gevaar van een overdosis bij dit middel extra groot, ook omdat de samenstelling van deze illegaal verhandelde drugs vaak wisselt, met een onvoorspelbare uitwerking voor de gebruiker.

Lees ook Overdoses door pijnstillers in Nederland fors toegenomen

4 Hoe groot is het gevaar dat de opioïdencrisis ook naar Nederland ‘overwaait’?

De zware pijnstillers worden ook in Nederland aan steeds meer patiënten voorgeschreven. In de VS kregen artsen die veel van deze middelen voorschreven van de fabrikant een geldbonus of snoepreisje. Daardoor ontstonden zogeheten pill mills, artsen die puur voor het gewin iedere patiënt die aanklopte deze medicijnen voorschreven. In Nederland is het verboden om artsen voor hun voorschrijfgedrag te belonen. Maar ook los daarvan steeg in Nederland het aantal voorschrijvingen van zware pijnstillers sterk.

Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft in juni 2018 de richtlijnen voor opioïden aangescherpt „om te helpen voorkomen dat patiënten door gewenning en afhankelijkheid overmatig gaan gebruiken”. Het advies is om opioïden bij uitzondering voor te schrijven, bij voorkeur kortdurend, en alleen aan patiënten zonder gevoeligheid voor middelenafhankelijkheid. Het voorschrijven ervan moet bovendien uitsluitend overwogen worden als een goed ingesteld regime van andere pijnstillers de pijn onvoldoende vermindert en de ernstige pijn zoveel invloed heeft op het dagelijks functioneren van de patiënt dat deze situatie moet worden doorbroken.

5 Moeten deze middelen niet gewoon verboden worden?

In Nederland vallen oxycodon en fentanyl al onder de Opiumwet. Ze zijn geclassificeerd als harddrugs; middelen die volgens de overheid een onaanvaardbaar groot risico met zich meebrengen. Het betekent dat bezit, handel, verkoop en vervoer van deze middelen verboden is.

Als geneesmiddel op recept zijn oxycodon en fentanyl wel toegestaan. Zolang ze niet achteloos worden voorgeschreven, zou het risico op verslaving klein zijn.

Toch liggen de farmabedrijven die deze middelen produceren onder vuur omdat ze het risico op verslaving bewust verzwegen zouden hebben. In de VS lopen inmiddels meer dan duizend rechtszaken tegen Purdue Pharma, en Johnson & Johnson werd deze week in de staat Oklahoma veroordeeld tot een boete van 572 miljoen dollar voor zijn aandeel in de crisis.