Waarom Janneke overleed binnen de muren van een ggz-instelling

25 mei, 2013

Jolet van Erum zet de kip op tafel als haar moeder belt. “Janneke is dood”, klinkt het aan de andere kant van de lijn. Haar jaarclub, waarvoor ze de hele middag heeft staan kokkerellen, valt stil. Jolet begint te ­trillen. Niemand aan de tafel in het kleine appartement in Eindhoven durft het eten aan te raken.

“Mama, hoezo?”, is het enige wat ze over haar lippen krijgt.

Ondertussen maken haar hersenen overuren. Ze ziet haar oudere zus voor zich in haar kamertje op de gesloten afdeling van GGZ Eindhoven, naast het Catharinaziekenhuis. Ze denkt aan hoe ze haar een paar weken geleden aantrof: er was braaksel en diarree. Griep, had de coassistent gezegd, nadat ze had aangedrongen op onderzoek.

Overal politie

Ze denkt aan de brandbrief die haar ouders stuurden over de gebrekkige zorg. Boos waren ze, over de verwaarlozing van hun Janneke, die een schizofrene stoornis had en was opgenomen om ingesteld te worden op een nieuw ­medicijn: het antipsychoticum clozapine. Ze dreigden haar weg te halen uit de kliniek.

Als ze even later in het ziekenhuis aankomt, is er overal politie. Ze moeten uren wachten. Als ze de afdeling binnen mogen, is Janneke’s lichaam meegenomen voor sectie. De lakens van haar bed zijn vies. Jannekes ­ringen liggen her en der op de grond. Overal op de grond zijn stickers geplakt, door de politie.

“Die mensen zijn verantwoordelijk”, zegt Jolets vader.

Het zal toch niet, denkt Jolet, nee, het is vast gewoon een ongeluk.

April, 2019

Jolet zit aan de tafel waar haar jaarclub op die bewuste dag zat, alweer zes jaar geleden. Het vroegere hondje van Janneke, Jeltje, blaft om aandacht en ploft na wat aaitjes neer op de stoel naast Jolet. Op het bureau staat een vrolijke foto van Janneke, blonde krullenbos, kuiltjes in haar wangen.

“Ze leerde mij uit de box klimmen”, zegt Jolet. “We scheelden maar anderhalf jaar. Soms dachten mensen dat we een tweeling waren, zeker omdat mijn moeder ons bijpassende jurkjes aandeed. We hadden een kleine hond: Neeltje. Die zetten we op een karretje en trokken we door de buurt.”

Ze glimt als ze vertelt over die keer dat Janneke – altijd het moederlijke type van de twee zusjes – een tuin met kersenbomen insloop en op een laddertje klom om kersen te stelen. En Jolet maar roepen. Natuurlijk kwam ‘het kersenvrouwtje’ toen naar buiten. Gelukkig mocht Janneke van haar gewoon verder plukken.

Vrolijke tiener

Natuurlijk was er ook weleens ruzie, zeker toen ze allebei pubers waren. Over een jongen waarmee Jolet gezoend had, over het jatten van elkaars kleding, over Janneke’s stinksokken, over wie slimmer was. “Maar als de een thee zette voor de ander, dan was het altijd weer goed.”

Janneke was een vrolijke tiener, maar ook rustig en onderzoekend. Meer met meisjesdingen bezig dan de in de bomen klimmende Jolet. Ze was creatief, hield van tekenen en zong graag de liedjes van Mariah Carey. Ze ging van de mavo naar de havo naar het vwo: ze wilde zich graag bewijzen tegenover haar ouders.

‘Zoiets stoms’

De dag kwam dat de dochters Van Erum Valkenswaard achter zich lieten om op kamers te gaan. Janneke ging na twee jaar kunstacademie grafische vormgeving studeren, Jolet technische bedrijfskunde. Toen Janneke 21 was, veranderde er iets. Ze deed raar, vond het opeens niet meer prettig in haar studentenhuis.

De vrienden van haar bovenbuurvrouw, die vaak over de vloer kwamen, maakten te veel lawaai, zei ze tegen Jolet over de telefoon. Toen ze haar zus bezocht, douchte ze zo lang dat de badkamer overstroomde. Ze gebruikte drie handdoeken en maakte alle dagcrème van Jolet op. Ze flipte later omdat de schnitzel was aangebrand.

Met Sinterklaas kreeg Jolet een telefoontje: Janneke zat op het politiebureau. Ze had iets door het raam gegooid en gedroeg zich raar. Janneke had haar eerste psychose en werd opgenomen in een ggz-instelling. “Ze leek zich er goed onder te houden, ze kon er na een paar dagen om lachen: ‘Heb ik weer, zoiets stoms’, zei ze”, vertelt Jolet.

Wassen met chloor

Waardoor de eerste psychose van Janneke veroorzaakt werd, is niet duidelijk. De familie denkt dat ze misschien verkracht is door een van de vrienden van de bovenbuurvrouw, Janneke durfde daar pas later tegen haar moeder iets over te zeggen. Jolet: “In haar wanen kwamen verkrachtingen steeds terug, en die jongen ook. En Janneke had heel veel met schoon­maken, ze heeft zich zelfs gewassen met chloor.”

Na de behandeling verhuisde Janneke naar een studio en pakte haar leven weer op. Maar het ging al snel weer mis. Ze liep zonder schoenen buiten, zeiden haar buren bezorgd aan de telefoon. Jolet en haar vader reden naar haar huisje toe en schrokken enorm van wat ze aantroffen. Jolet: “In de koelkast zaten mappen, eten lag op plekken waar het niet hoorde, overal was water. Alsof er zwervers gewoond hadden. Janneke was weg, haar computer ook.”

Pas zo’n zes weken later kwam Janneke weer thuis, zegt Jolet. Ze werd direct opgenomen bij GGZ Eindhoven en kreeg gedwongen medicatie. Toen ze na een tijd weer stabiel was, verhuisde ze van de kliniek terug naar Valkenswaard, naar een huisje in de buurt van haar ouders. Ze had geen bovenburen dit keer, want daar was ze nog steeds bang voor.

‘Alsof er een doos om haar heen zat’

Na deze opname bleef Janneke redelijk stabiel. Ze slikte risperdal, een antipsychoticum. Ze vond dat niet fijn, ze werd er dik van en het voelde ‘alsof er een doos om haar heen zat’. Ook hoorde en zag ze dingen die er niet waren. Ze kreeg de diagnose schizofrenie. “Ze vereenzaamde in de periode daarna”, zegt Jolet. “Ze schaamde zich voor zichzelf.”

Omdat haar kwaliteit van leven heel slecht was, vroeg de familie om een second opinion in het UMC Groningen. Daar raadde een psychiater clozapine aan, een laatste redmiddel voor patiënten waarbij andere medicatie niet goed aanslaat.

Veelheid van fouten

Met dit advies klopten de ouders van Janneke in april 2013 aan bij GGZ Eindhoven. Met de betrokken zorgverleners spraken ze af om Janneke tijdens een opname in te stellen op de nieuwe medicatie, zodat ze haar lichamelijk en geestelijk goed in de gaten konden houden. Janneke werd diezelfde dag, 25 april, opgenomen.

Over wat er gebeurde binnen de muren van de kliniek tot de dag van Janneke’s dood, hebben zowel de inspectie voor de gezondheidszorg als een tuchtrechter zich de afgelopen jaren gebogen. Nu is het zelfs onderwerp van een strafzaak, het Openbaar Ministerie vervolgt GGZ Eindhoven voor dood door schuld. Het is zeer zeldzaam dat het OM een zorg­instelling als rechtspersoon vervolgt. Vanwege de ‘veelheid van fouten’ door de instelling in de zorg voor Janneke, wilde het OM geen individuele personen vervolgen.

Een dun matrasje

Jolet bezocht haar zus in die tijd elke dag. Ze merkte dat zij in een psychose schoot, dat had ze al zo vaak meegemaakt, en informeerde naar de medicatie. Die bleek sneller afgebouwd dan de familie had begrepen tijdens het eerste opnamegesprek, zonder overleg. Omdat dit niet in het medisch dossier staat, is dit volgens de advocaten van de instelling achteraf niet te controleren.

Toen Jolet een weekend naar een bruiloft geweest was en Janneke op maandag bezocht, schrok ze. Jolet: “Ze was zo ziek. Ze keek lodderig uit haar ogen. ‘Ik moet mijn eigen overgeefsel opruimen, maar dat moeten zij toch doen als ik ziek ben’, was het eerste wat ze zei. Ze lag onder een klein fleecekleedje op een dun matrasje, in haar kleren.”

Jolet beklaagde zich bij de verpleging: hoe konden ze haar zus zo aan haar lot overlaten, in zo’n vieze kamer? Was er al een dokter geweest? De verpleging reageerde verbaasd, aldus Jolet. “Toen ik de volgende dag weer kwam, was het nog steeds vies. Ik heb toen zelf de diarreespetters schoongemaakt en alles gedweild. De verpleging kwam pas later helpen.”

‘Geen reden tot zorg’ 

Wel kwam er een coassistent om naar Janneke’s gezondheid te kijken, GGZ Eindhoven kan niet meer achterhalen wie. Jolet, die bij het onderzoek was, zegt dat ze de man moest wijzen op een mogelijk verband tussen de clozapine en het braken. Er was sprake van buikgriep, aldus de coassistent. Jolet vroeg hem of haar zus niet door een specialist gezien moest worden. “Er is geen enkele reden tot zorg”, zei hij, herinnert Jolet zich.

Ze was opgelucht, maar tegelijk bezorgd. Ze had een sterk ‘niet-pluisgevoel’. De verpleging gedroeg zich al eerder raar; zo vroegen ze aan háár of Janneke haar medicatie al gehad had, en ze stimuleerden Janneke steeds om haar eigen kamer op te ruimen terwijl ze ziek was. Ook lieten ze vallen dat ze dachten dat Janneke het braken zelf opwekte, aldus Jolet.

De advocaten van GGZ Eindhoven wierpen in hun verdediging tegen dat zelfverwaarlozing kan passen bij het beeld van schizofrenie. “Pogingen van de verpleging om de eigen regie en autonomie van de patiënt te vergroten ­werden verkeerd opgevat door de familie, met allerlei misverstanden tot gevolg.”

Hartspierontsteking

Jolet belde haar ouders, die op vakantie waren. Die stuurden een brandbrief naar GGZ Eindhoven: als het zo doorging, dan haalden ze hun dochter daar weg. Ze mochten op gesprek komen, maar dat werd door het paasweekend uitgesteld. Wel verhuisde Janneke naar een highintensivecare-unit. Het ging iets beter met haar, de griepachtige verschijnselen verminderden, maar ze klaagde tegen de familie over pijn in haar borst. Ook was ze kortademig, merkte Jolet.

Op 21 mei, een dinsdag, vond het gesprek plaats tussen de familie en de verantwoordelijke arts; een huisarts die nu psychiater in opleiding was had de verantwoordelijkheid voor Janneke gekregen, terwijl ze toen circa zeven weken op de afdeling werkte. Zij bood haar ­excuses aan voor de slechte behandeling van Janneke en beloofde verbetering.

Lichamelijk onderzoek

Volgens de familie beloofde de psychiater in opleiding tijdens het gesprek dat er de volgende dag nog een hartfilmpje gemaakt zou worden, en dat ze Janneke lichamelijk zou onderzoeken. De arts heeft hierover tegenstrijdige verklaringen afgelegd, in het ene verhoor weet ze het niet meer, in het andere verhoor zegt ze dat het zou kunnen dat dit is afgesproken.

Feit is dat het niet gebeurd is. Twee dagen daarna nam de vader van Janneke zijn dochter mee om te zwemmen. Ze voelde zich volgens hem niet goed, was snel buiten adem en zei dat ze een hartaanval gehad had. Hij kaartte dit aan bij de kliniek en in de auto belde hij nogmaals: er was echt iets mis, het ging niet goed met zijn dochter. De volgende middag werd Janneke dood in haar kamer gevonden.

Uit het sectierapport dat maanden later verscheen, bleek dat Janneke is overleden aan een hartspierontsteking als gevolg van overgevoeligheid voor clozapine. De kortademigheid, de pijn op het hart en het braken wezen in die richting. Omdat GGZ Eindhoven deze signalen miste, is de instelling volgens het OM verantwoordelijk voor haar dood.

Werkdruk

Zo staat er in het inspectierapport dat er op de dag van haar overlijden maar één contactmoment was met het personeel, in plaats van de voorgeschreven zeven. Het personeel en de behandelaren werkten bovendien niet goed samen en namen de familie onvoldoende serieus, aldus het OM.

Volgens het OM en de uitspraken van de inspectie en de tuchtrechter werden zorgen van medewerkers over werkdruk en krapte onterecht genegeerd. Volgens de instelling werd voldaan aan de norm, hoewel ze liever een extra zorgverlener had gezien. De bezetting werd na het overlijden van Janneke overigens wel vergroot.

Volgens de verdediging is er door de zorgverleners wel medisch verantwoord gehandeld. Ook brachten zij naar voren dat de schouwarts niet heeft onderzocht of Janneke een virus had, wat de meestvoorkomende oorzaak is van een hartspierontsteking. Zij vinden daarom dat er sprake is geweest van een cirkelredenering, van terugkijken met de kennis van nu.

De beerput is open

Soms denkt Jolet haar zus nog te zien lopen. Haar haren in een lage staart, kleine krulletjes ontsnappen aan de zijkant. Maar dan komt de mokerslag: het is Janneke niet, want Janneke is dood. Vele uren therapie kreeg ze, om haar bezoeken aan Janneke en de fatale afloop een plekje te geven. “De GGZ Eindhoven heeft ook mijn leven kapotgemaakt. Ik weet niet wie ik nog kan vertrouwen. Maar nu is de beerput eindelijk open. Ik hoop dat het tot een veroordeling komt en dat de maatstaven in de ggz radicaal worden aangescherpt. Dan is Janneke’s dood niet voor niets geweest.”

Vaak denkt ze terug aan die laatste keer dat ze Janneke zag, twee dagen voor haar dood. Ze aten een broodje, scharrelden door de Action. Janneke was snel buiten adem. Moest steeds op een bankje gaan zitten. Voor de deur van GGZ Eindhoven namen de zussen afscheid. Nee, zo onbezorgd als vroeger tijdens het kersenplukken was het niet meer.

Maar ze hielden elkaar vast, ze konden elkaar even bereiken, daar voor de schuifdeuren van de instelling. “Hoe gaat het nu echt met je”, vroeg Jolet. Janneke zei, herinnert haar zus zich, dat ze zich – ondanks de lichamelijke misère – geestelijk beter dan ooit voelde. “Alsof de doos eindelijk van mijn hoofd af is.”

Boete en schadevergoeding

Het OM eist een voorwaardelijke boete van 25.000 euro tegen GGZ Eindhoven. Ook vordert de familie van Janneke een schadevergoeding. Maandag is de uitspraak.

Deze reconstructie is gebaseerd op een lang ­gesprek met Jolet van Erum, de pleitnota’s van de advocaten van GGZ Eindhoven, de ­inhoudelijke behandeling in de rechtbank, het onderzoek van de inspectie en de eerdere uitspraken van de tuchtrechter (de arts in opleiding kreeg een berisping en haar begeleider een waarschuwing) en het procesverbaal van de aangifte van de familie.

GGZ Eindhoven voelde geen behoefte om – los van de reactie van de advocaten op het verhaal van de familie Van Erum – vóór de uitspraak te reageren.

Lees ook: 

Het Openbaar Ministerie vervolgt GGZ Eindhoven (GGzE) voor dood door schuld. 

Mede door een nijpend personeelstekort overleed een patiënt binnen de muren van de instelling voor geestelijke gezondheidszorg. Overbelaste ggz-instelling vervolgd voor dood van patiënt.