Die gevaarlijke pijnstiller uitbannen, dat lukt maar niet

De pijnstiller diclofenac is overal. In de bioscoop, waar de klimmer in Free Solo de pillen slikt nadat zijn enkelbanden zijn gescheurd. Op de radio, waar een commercial een gel aanprijst voor gewrichtspijnen: „Zo vergeet je de pijn en geniet je weer van de dagelijkse dingen”. In het Volkskrant Magazine , waar zangeres Corry Konings zegt ondanks een zware verkoudheid toch op te treden, want: „Ik neem straks gewoon een diclofenac.”

Tot vorig jaar was diclofenac het meest voorgeschreven middel in Nederland; nog altijd bezet de pijnstiller de derde plek, met 1,14 miljoen officiële gebruikers. Bovendien wordt diclofenac zonder recept verkocht bij de drogist: in pillen met lagere doses en in gels. „Diclofenac wordt het meest gebruikt door oudere mensen , voor problemen met het bewegingsapparaat: knieën, heupen, rug, noem maar op”, vertelt Sebastiaan Dam.

Dam is huisarts in Meppel en trekker van een inmiddels afgeronde proef, waarbij hij zo min mogelijk recepten uitschreef voor diclofenac . Want diclofenac is allesbehalve onschuldig. Gebruikers kunnen ernstige gezondheidsklachten krijgen, vooral hartproblemen; in sommige gevallen overlijden ze. En de diclofenacresten, die zij uitplassen (pil) of afspoelen (gel), belanden via het riool in het oppervlaktewater. Die resten zijn door waterschappen heel moeilijk te verwijderen en richten grote schade aan bij vissen en planten.

Daarom zijn bestuurders, ambtenaren, medici, apothekers, waterschappen en milieu-experts al jaren bezig diclofenac minder alomtegenwoordig te maken. Dat doen ze met projecten, zoals dat in Meppel, die moeten zorgen dat er minder diclofenac IN het medicijnkastje en het doucheputje terechtkomt. En met projecten waarbij resten van medicijnen als diclofenac UIT het water worden gefilterd, zoals het waterschap Aa en Maas probeert met 4 ton subsidie uit het overheidspotje ‘natuur en waterkwaliteit’.

Lees hier hoe een Brabants waterschap medicijnresten uit het water haalt

De strijd tegen de populaire pijnstiller wordt echter gehinderd door gebrekkige regelgeving en regulering, hiaten in onderzoeks- en meetgegevens, technische obstakels, langs elkaar heen werkende instanties en trage politieke besluitvorming. Nu zijn er meer geneesmiddelen op de korrel genomen, maar diclofenac is zo ingeburgerd en zo schadelijk dat de pogingen om de pijnstiller uit te bannen model staan voor de moeizame strijd van politiek en samenleving tegen geneesmiddelen die schadelijk zijn voor mens en milieu.

Hartklachten net als bij Vioxx

Diclofenac gold eerder als een wondermiddel, net als andere zogeheten NSAID-middelen die koortsverlagend, pijnstillend en ontstekingsremmend zijn. Toen het middel in 1973 op de markt kwam, had het als unique selling point dat het minder maagklachten gaf dan bijvoorbeeld aspirine. De reputatie van NSAID-middelen kreeg in 2004 een knauw, toen de pijnstiller Vioxx van de markt werd gehaald. Vioxx bleek hartziekten en soms zelfs de dood te veroorzaken.

Het Vioxx-schandaal zaaide twijfels over diclofenac, omdat het van alle middelen het meest op Vioxx lijkt. Studies toonden daarna de risico’s van diclofenac aan, maar die werden lang weggewuifd met het idee dat het middel ook een voordeel had: minder maagklachten. Daarmee is onlangs hardhandig afgerekend door Deense onderzoekers, die uitgebreid bevolkingsonderzoek hebben gedaan. In het medische tijdschrift The BMJ toonden ze aan dat diclofenac niet alleen meer hartproblemen geeft dan ibuprofen, naproxen en paracetamol, maar ook meer maag- en darmproblemen. De Denen pleiten er voor om de vrije verkoop van diclofenac te verbieden.

De enige die dit in Nederland kan doen is het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), de Nederlandse tak van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA). Maar op „korte termijn” zullen geen maatregelen worden genomen, meldt een woordvoerder van het CBG . Wel bespreekt het wetenschappelijk adviesorgaan van de EMA binnenkort „op verzoek van het CBG” het Deense onderzoek, naast „veiligheidsinformatie uit andere bronnen”. Er is „een kans” dat er restricties komen voor de pijnstiller, zegt het CBG, maar evengoed gebeurt er niets.

Hoeveel diclofenac Nederlanders slikken en smeren, is niet precies bekend. Jaarlijks worden er een kleine vijftig miljoen dagdoseringen voorgeschreven, volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen. Cijfers over het gebruik-zonder-recept zijn alleen bekend bij de fabrikanten. Het zou goed zijn als die hun omzetcijfers openbaren, zegt het ministerie van Milieu (I&W), die verantwoordelijk is voor de waterkwaliteit. „Hier wordt op nationaal en Europees niveau door de partijen over gesproken, maar dit heeft nog niet tot resultaat geleid.” Fabrikanten willen die cijfers uit concurrentie-overwegingen niet delen.

Die gebruikscijfers zijn onder meer belangrijk om te achterhalen hoeveel diclofenacresten er in de Nederlandse wateren zitten. Waterschappen zijn niet verplicht daarvoor de ingewikkelde en dus dure metingen te (laten) doen in hun rioolwater – en hebben dat vaak ook niet gedaan. „Daardoor hadden we voor diclofenac te weinig metingen”, vertelt bioloog Erwin Roex van onderzoeksbureau Deltares, dat vaststelt hoeveel medicijnresten in het water worden geloosd. „Daarom hebben we modelberekeningen gemaakt op basis van de omvang van de bevolking in een regio, cijfers over het aantal diclofenacrecepten en een schatting wat zonder recept wordt verkocht – 5 procent van de hoeveelheid voorgeschreven middelen.”

Wel is er een nieuwe ronde van dataverzameling afgerond, waarbij waterschappen meer metingen hebben gedaan dan voorheen. Roex: „Ik heb goede hoop dat we dit jaar voldoende meetgegevens krijgen om onze nieuwe schattingen op te baseren.” In de database waarin de meetgegevens van veel schadelijke stoffen staan, duiken inderdaad nogal wat diclofenacscores van waterschappen op.

Die eerste scores stemmen onderzoeker Caroline Moermond van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) niet erg vrolijk. Moermond is auteur van verschillende veel geciteerde studies over medicijngebruik en waterkwaliteit. Razendsnel verwerkt ze de meetcijfers in een Excel-sheet en zegt: „Van de ruim 300 metingen in 2017 zitten er 57 boven de huidige grenswaarde, en 98 zelfs boven de nieuwe grenswaarde. Dat vind ik veel.”

Deze grenswaarden zijn voorgesteld door wetenschappers van de Europese Commissie – het Joint Research Centre – voor veilige concentraties van een stof in het oppervlaktewater. Voor diclofenac geldt nu nog een maximum van 0,1 microgram per liter als veilig. De nieuwe grenswaarde wordt strenger: 0,05 microgram per liter. Die grenswaarden zijn geen wettelijke normen, die gehandhaafd kunnen worden, maar hulpmiddelen bij het controleren van de waterkwaliteit. Dus wat zeggen de veelvuldige overschrijdingen van de waarden? De I&W-zegsman: „De cijfers onderstrepen de noodzaak om medicijnresten in het water aan te pakken.”

Over die aanpak heeft het Europese Joint Research Centre vorig jaar een belangrijk rapport gepubliceerd. De wetenschappers hebben daarin onderzoek gedaan aan verdachte medicijnen zoals hormonen, antibiotica en diclofenac. Over onder meer diclofenac is nu zoveel informatie beschikbaar dat die op een zogeheten ‘prioritaire stoffenlijst’ zou moeten komen. Dat betekent meer actie in de Europese lidstaten tegen resten van dit middel in het oppervlaktewater.

De Europese Commissie wacht met een aanpassing van de regels en de prioritaire stoffenlijst totdat de evaluatie van de Europese Kaderrichtlijn Water klaar is. Die wordt eind 2019 verwacht, ruim na de Europese verkiezingen. „Het is dan aan de nieuwe Commissie om al dan niet met een nieuw voorstel te komen”, mailt de I&W-woordvoerder. Wat vindt het ministerie van de nieuwe grenswaarde? I&W: „Die aanscherping laat zien dat de wetenschap over de effecten van geneesmiddelen als diclofenac nog in ontwikkeling is.”

Medicijnresten niet te verwijderen

Vooral in Nederland is weinig onderzoek gedaan naar resten van geneesmiddelen, waarvan jaarlijks ruim 140 ton in het oppervlaktewater belandt. Voor de meeste stoffen wordt er gekeken naar buitenlandse laboratoriumstudies. Die leren dat door diclofenac volwassen forellen weefselschade kregen, gieren stierven door uitvallende nieren en zebravissen bij hoge doses acuut overleden. Wat dat over Nederland zegt, weten we niet.

Wat we wel weten, is dat de waterzuiveringsbedrijven medicijnresten moeilijk of helemaal niet kunnen verwijderen. Zou het ministerie van I&W het geld voor het verwijderen van resten, zoals in Brabant, niet beter kunnen besteden aan het voorkomen dat die resten erin komen? Dát is een zaak van het ministerie van Volksgezondheid (VWS), aldus I&W. Inderdaad is dat departement betrokken bij ‘de ketenaanpak’, waarbij de zorgsector probeert minder middelen in het milieu te krijgen door onder meer gesloten rioolsystemen in ziekenhuizen.

Lees hier over een heel grondig Deense onderzoek aan diclofenac

Huisarts Dam ging in 2016 met andere huisartsen en apothekers minder diclofenac voorschrijven en dat vervangen door naproxen. „Een jaar later bleken de concentraties een stuk lager en daar waren we heel blij mee.” Het waterschap in Meppel had de pilot dan ook graag verlengd en bij andere waterschappen geïntroduceerd, zegt Berry Bergman: „We kregen telefoontjes van huisartsen uit andere regio’s, van ziekenhuizen, de huisartsenvereniging. Maar uiteindelijk is het niet verder uitgerold, door bezwaren van het RIVM.”

Dat klopt, zegt Moermond van het RIVM. Met naproxen moet je namelijk ook vaak een maagbeschermer voorschrijven: „Daarmee verdwijnt al een heel stuk van de milieuwinst.” Naproxen kan in Meppel goed afgebroken worden, maar elders vaak niet. Bovendien is het risico van naproxen nu minder dan dat van diclofenac, maar: „Wanneer je 10 procent minder diclofenac gaat gebruiken en dat vervangt door naproxen, komt er 33 procent meer naproxen bij in het water. Dan komt naproxen ook dicht tegen de veilige grens aan.” En er bestaan geen studies waarmee je de veiligheid van de middelen onderling goed kan vergelijken.

Moermond ziet meer in zorgvuldiger gebruiken van diclofenac, bijvoorbeeld door ook gels alleen op recept te verstrekken – aan mensen die bijvoorbeeld artritis hebben: „Je kunt je er vragen bij stellen dat die gel gewoon bij de drogist ligt”. Van de diclofenac die op de huid wordt gesmeerd, wordt slechts 6 procent opgenomen in het lichaam. „De rest kan door het wassen van handen en kleding, of via het afspoelen onder de douche, in het rioolwater terechtkomen.” Dat bleek in Sneek, waar in 2014 water uit douche, wasmachine, keuken (grijs water) en wc (zwart water) werd onderzocht. Bijna driekwart van diclofenac zat in het grijze water en kwam waarschijnlijk van afgespoelde gels. De gels uit de radiocommercial.