‘Farmaceuten hebben geen boodschap aan onze wens om de kosten omlaag te krijgen’

Amsterdam UMC heeft een „machtig wapen” in huis om de prijzen van geneesmiddelen omlaag te krijgen, vertelt bestuurslid Frida van den Maagdenberg.

Het is een speciale groep verpleegkundigen die is aangesteld om patiënten „over te zetten” op goedkopere medicijnen als een duur merkgeneesmiddel uit patent raakt. Is er een goedkopere optie op de markt die net zo veilig en effectief is, dan gooit het ziekenhuis het dure merkmiddel uit het assortiment.

Dat gaat niet zomaar. Patiënten willen weten waarom ze ineens een middel met een andere merknaam krijgen, artsen willen bijhouden of het nieuwe geneesmiddel net zo goed werkt en veilig is. De ‘switchting nurses’ zijn van groot belang om de overgang in de gaten te houden.

Van den Maagdenberg, verantwoordelijk voor de financiën van het ziekenhuis: „Wij voelen een grote verantwoordelijkheid om minder geld uit te geven aan medicijnen. Patiënten overzetten op goedkopere medicijnen kan veel besparen.”

Toezichthouder de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) maakte deze week bekend dat zorgverzekeraars opnieuw meer geld uitgeven aan dure medicijnen. Het ging in 2017 om ruim twee miljard – bijna negen procent van de totale begroting voor medisch-specialistische zorg.

De afgelopen jaren probeerden ziekenhuizen, verzekeraars en het ministerie er juist alles aan te doen om minder te besteden aan medicijnen, want de kosten voor medisch-specialistische zorg (23 miljard, een derde van de zorgbegroting) worden te hoog. Maar volgens de NZa is dat niet voldoende gelukt.

Een probleem is dat er vaak maar één geneesmiddel is dat werkt voor een bepaalde aandoening en de fabrikant daar een patent op heeft, zeggen drie ziekenhuisbestuurders en de baas van een ziekenhuisapotheek in gesprekken met NRC. Dan kan die farmaceut in principe elke prijs vragen.

Bovendien zijn er steeds meer medicijnen voor steeds grotere groepen patiënten. Zo gebeurde het dat het Erasmus MC in Rotterdam vorig jaar 180 miljoen euro uitgaf aan medicijnen. Twee jaar eerder was dat nog 160 miljoen. Ziekenhuisdirecteur Ernst Kuipers: „Door de vergrijzing stijgt jaarlijks het aantal mensen met kanker met ongeveer drie procent. We moeten oppassen dat we door medicijnprijzen alleen al niet teveel groeien in de kosten.”

Kuipers heeft ook de prijzen per medicijn zien stijgen. In de jaren negentig werkte hij als maag-darm-leverarts. Hij herinnert zich dat hij en zijn collega’s „gechoqueerd” waren over een ontstekingsremmer die voor tienduizend euro op de markt kwam. Tegenwoordig is dat niet meer verwonderlijk: er bestaat bijvoorbeeld een middel tegen een stofwisselingsziekte waarvoor zes ton per persoon per jaar wordt gevraagd.

Onderhandelen is moeilijk

Het is voor ziekenhuizen dus moeilijk geworden hun uitgaven aan medicijnen te drukken. Meestal kiezen ze ervoor om in groepsverband afspraken te maken met farmaceuten.

Maar de effectiviteit op de langere termijn is beperkt, zegt bestuursvoorzitter Hans Feenstra van het Martini Ziekenhuis in Groningen, die als bestuurder van zeven topklinische ziekenhuizen (de Santeon-groep) verantwoordelijk is voor de inkoop van geneesmiddelen: „Farmaceuten zijn grote internationale bedrijven en die hebben geen boodschap aan onze wens om de kosten omlaag te krijgen.”

De zeven ziekenhuizen, die samen tien procent van de ziekenhuiszorg in Nederland leveren, kijken daarom ook intern hoe de stijgende medicijnkosten ingedamd kunnen worden. Ze meten en vergelijken onderling hoe effectief geneesmiddelen eigenlijk zijn en bepalen met medisch specialisten de voorkeursmedicatie. Daardoor hoeft soms minder ingekocht te worden en staan de ziekenhuizen sterker in de onderhandelingen.

De Sint Maartenskliniek in Gelderland doet dat ook. Het ziekenhuis is gespecialiseerd in reuma, een ziekte waarvoor medicijnen zeer prijzig zijn. In 2016 werd in Nederland aan de drie duurste reumamiddelen samen een half miljard euro uitgegeven. „In het geval van vergelijkbare middelen worden door reumatologen, de apotheek en de Raad van Bestuur heel duidelijke afspraken gemaakt over waar we mee werken”, zegt ziekenhuisapotheker Bart van den Bemt. Een paar middelen worden als ‘preferent’ aangewezen. „Daarna zeggen we tegen de fabrikant: wat heb je ervoor over om bij ons preferent te zijn?”

Het is een tactiek die meer ziekenhuizen voeren, en farmaceuten weten dat. Soms proberen ze artsen te beïnvloeden om hún medicijn voor te schrijven, beschrijft de NZa in het rapport.

Van den Bemt herkent dat: „Soms doen ze dat door persoonlijk contact te leggen. Of door wat wij spiegeltjes en kraaltjes noemen: een medisch apparaat aanbieden met een fikse korting.”

Om te voorkomen dat reumatologen zich laten sturen heeft het ziekenhuis iets bedacht, zegt de apotheker: „Eerst wordt inhoudelijk overlegd over het beste medicijn. Daarna wordt een aparte groep aangewezen die mag onderhandelen met de farmaceutische industrie.”

Bom onder de afspraken

In financiële akkoorden tussen het ministerie van Volksgezondheid, verzekeraars en ziekenhuizen is vorig jaar afgesproken dat ziekenhuizen dit jaar niet meer dan 0,8 procent mogen groeien in hun zorgkosten, en in 2022 helemaal niet meer. Volgens Feenstra lukt dat niet als medicijnfabrikanten hun middelen zo duur houden: „Die bedrijven leggen een bom onder onze afspraken.”

Al erkennen ziekenhuizen dat ze ook naar zichzelf moeten kijken. Soms schrijven artsen teveel van een bepaald medicijn voor, of krijgen patiënten het langer toegediend dan nodig. Uit onderzoek van de Sint Maartenskliniek bleek dat reumapatiënten met een gemiddelde dosering van 70 procent van een geneesmiddel ook geholpen zijn. Apotheker Van den Bemt zegt dat fabrikanten geneigd zijn een hoge dosering in de bijsluiter te zetten, maar lagere doseringen blijken vaak net zo effectief. In één lopende studie wordt zelfs geprobeerd om bij een medicijn een tiende van de aanbevolen hoeveelheid te geven. „Dat lijkt bij heel veel patiënten te kunnen”, zegt Van den Bemt.

Lees ook: Waarom Amsterdam UMC geen goedkoper medicijn mag maken

Frida van den Maagdenberg van Amsterdam UMC vindt het goed dat ziekenhuizen op allerlei manieren proberen te besparen op medicijnen – „de volledige arsenaalkast moet open”. Haar ziekenhuis koos vorig jaar een gewaagde methode om een medicijnfabrikant te dwarsbomen. In de ziekenhuisapotheek werd een duur medicijn (CDCA) voor een stofwisselingsziekte nagemaakt - waarmee het patent van een fabrikant werd doorbroken. Fabrikant Leadiant vroeg 140 euro per pil, terwijl het middel oorspronkelijk 0,28 euro per pil kostte. Tot woede van de fabrikant stapten vrijwel alle Nederlandse patiënten over van het dure fabrieksmedicijn op het goedkopere ziekenhuismedicijn. Door een onzuiverheid in de grondstof van de pil moest Amsterdam UMC na enkele maanden stoppen met de productie. Van den Maagdenberg: „Maar we geven niet op. Ook dit kan effectief zijn.”

De ziekenhuisbestuurders begrijpen wel dat sommige geneesmiddelen duur zijn en ze zijn blij dat farmaceuten nieuwe middelen ontdekken en maken. Maar, zegt Feenstra van het Martini Ziekenhuis: „Er zijn teveel voorbeelden van fabrikanten die absurd hoge prijzen vragen. Als ik dat zie, dan denk ik: deze markt is ziek.”