De griepprik werkt niet best, maar iets beters is er niet

Het griepvaccin verdwijnt de komende weken weer in bijna 3 miljoen Nederlandse bovenarmen. Vrijwel alle huisartspraktijken organiseren griepprikmiddagen. Het is een massale vaccinatiecampagne. Alle 60-plussers en alle mensen met diabetes, of met een langdurige hart-, long-, nier- of afweerziekte hebben van hun huisarts een uitnodiging gehad voor zo’n priksessie. Er bestaat een gedetailleerde lijst ziekten waarbij bescherming tegen de griep nuttig zou zijn. Bijna 6 miljoen mensen zijn uitgenodigd.

Vorig jaar liet voor het eerst minder dan de helft (49,9 procent) van de opgeroepenen zich vaccineren. Vergeleken met de 53,5 procent die een jaar eerder kwam opdagen was het een flinke stap achteruit.

Het enthousiasme voor de griepprik daalt zienderogen. In de eerste jaren van deze eeuw liet nog ruim 75 procent van de doelgroep zich vaccineren. Rond 2007 zette een daling in. Die is constant. Hij lijkt niet te stoppen.

Vooral gezonde 60- tot 64-jarigen, die pas sinds 2008 een uitnodiging krijgen, zijn ontrouw. In 2011 liet 44 procent van de gezonde 60- tot 65-jarigen zich griepprikken – vorig jaar nog 26 procent.

Waarom daalt de belangstelling?

Dat is slecht onderzocht, maar het rationele antwoord is: het griepvaccin is een van de slechtste vaccins die door de overheid worden aangeprezen. ‘Slecht’ in de zin van ‘niet goed werkzaam’. Niet ‘slecht’ omdat er bijvoorbeeld veel akelige bijwerkingen zouden zijn. Die zijn er niet.

Afgelopen winter had het griepvaccin (dat in de herfst van 2017 is geprikt) een werkzaamheid van 34 tot 72 procent. Er was variatie per leeftijdsgroep en per griepvirus. Dat staat in het jaarlijkse rapport over griep en infectieziekten in Nederland van het RIVM en het NIVEL. Ter vergelijking: het DKTP-Hib-HepB-vaccin dat baby’s en kinderen beschermt tegen zes infectieziekten heeft een werkzaamheid van 93 procent. Dat schreven Nederlandse onderzoekers begin deze zomer in een artikel in The Lancet Infectious Diseases. Mazelenvaccinatie heeft een effectiviteit van rond de 95 procent.

De werkzaamheid van het griepvaccin steekt daar schril bij af: gemiddeld 40 procent. Dat percentage noemt de NHG, de beroepsvereniging van huisartsen, in de praktijkhandleiding voor de griepprik 2018. In een vorig jaar gepubliceerd onderzoek noemen onderzoekers uit Groningen werkzaamheden van 21, 35 en 65 procent, afhankelijk van de berekeningswijze (met hetzelfde gegevensbestand). Duidelijk is dat de werkzaamheid per seizoen wisselt. Het griepvirus verandert voortdurend en er zijn drie (of vier) influenzavirus-typen, waarvan er jaarlijks meestal één de strijd om een plaats in de mensenkeel wint. De vaccinsamenstelling wordt bijna een jaar van tevoren bepaald. De productie, op bebroede kippeneieren – zeg maar kuikenembryo’s – is tijdrovend.

De matige werkzaamheid betekent dat zo’n vaccin voor de hele bevolking de griep terug kan dringen, maar dat iemand die zich wel of niet laat prikken het verschil niet merkt. De NHG houdt het er in de praktijkhandleiding op dat jaarlijks één op de tien mensen griep krijgt. Voor iemand die een griepprik overweegt is dat een kans van 10 procent. Met een vaccin dat 40 procent bescherming biedt, wordt dat 6 procent. Het verschil in 6 of 10 procent kans op ziekte merkt niemand.

Je krijgt toch veel vaker griep dan één keer in de tien jaar?

Veel mensen die een griepprik hebben gehaald zeggen na een lange winter: „Ik heb toch griep gehad.” Vrijwel nooit staat vast of die ‘griep’ door een influenzavirus werd veroorzaakt. De griepprik beschermt alleen (enigszins) tegen influenzavirussen. De afgelopen jaren trokken er H1N1-, H3N2- en twee typen B-virussen over de wereld. Daarnaast zijn er tientallen verkoudheidsvirussen die net als infuenzavirussen de slijmvliezen van neus en keel infecteren. Daartegen beschermt het griepvaccin niet, en ook niet tegen buikgriepvirussen.

De ziekteverschijnselen van die luchtwegvirussen lijken sterk op elkaar. Niet in de extreme vorm: wie bijna een week koorts heeft, beroerd is, spierpijn en hoofdpijn heeft, dan niets anders kan dan het bed houden en ook de weken erna nog snel moe is, had vrij zeker influenza. Maar influenza veroorzaakt ook gewone verkoudheden, van een paar dagen. Andersom kunnen de niet-influenzavirussen flink doorschieten en iemand goed beroerd maken.

De diagnose is bijna altijd onzeker. Dat blijkt als er in een laboratorium op influenzavirus word getest, maar dat gebeurt weinig omdat het voor de behandeling niet nodig is. Wie verkouden naar de huisarts gaat, krijgt de vraag of het snel is ontstaan (binnen een paar dagen), of er koorts is, en of minstens één van de volgende klachten bestaat: rauwe keel, hoestprikkel, neusverkoudheid, hoofdpijn of spierpijn of pijn op de borst. Bij driemaal ‘ja’ noteer de huisarts een IAZ, een influenza-achtig ziektebeeld in het patiëntdossier. Dat staat voor influenza, voor echte griep. Het alternatief is een ARI, een acute respiratoire infectie, waar alle andere verkoudheden onder vallen.

Klopt die diagnose? Hebben patiënten met het label IAZ echt een influenzainfectie?

Nee. Een voorbeeld: het afgelopen jaar namen huisartsen in praktijken die influenza bijhouden (de peilstations van het NIVEL) bij 834 IAZ-patiënten met een wattenstaafje een neus- en keeluitsrijkje af. In het laboratorium werd daar 573 keer een virus in gevonden. Krap 80 procent van die virussen waren influenzavirussen en ruim 20 procent waren andere luchtwegvirussen. Het ziektebeeld heet dus niet voor niets influenza-achtig.

Bij de mensen met ARI bemonsterden huisartsen het afgelopen jaar 502 mensen met een wattenstaafje. Daarin werd 147 keer een verkoudsheidsvirus gevonden en 92 keer een influenzavirus. Hier zien we aan: als de dokter aan gewone verkoudheid denkt, is het vaak toch influenza. Die onzekere diagnostiek maakt het nog onmogelijker om te beoordelen of een eigen griepprik heeft gewerkt.

Komt er nu een ernstige griepwinter?

Onbekend, want het varieert van jaar tot jaar. De afgelopen winter was er „meer griep dan in de voorgaande vier seizoenen”, staat in het griepjaarverslag van RIVM en NIVEL. Ruim 900.000 mensen hadden griep.

Het overheersende griepvirus was afgelopen jaar een B-virus. Het was een stam (de Yamagata-lijn) die niet in het vaccin zat (daarin zat een Victoria-B-lijn). Die B-Yamagata-lijn dook afgelopen winter overal ter wereld op. Toch besloten de influenzadeskundigen van de Wereldgezondheidsorganisatie in februari om in het vaccin voor het noordelijk halfrond opnieuw een Victoria-B-stam op te nemen. Er is namelijk een sterk afwijkende Victoria-stam in opkomst waartegen de wereldbevolking nog weinig weerstand heeft opgebouwd.

Al een paar jaar maken vaccinfabrikanten ook een vaccin met twee influenza-B-virussen erin. Dat is duurder en tot nu toe niet in de Nederlandse griepvaccinatiecampagne gebruikt. Dat gaat veranderen. In de winter van 2019/2020 moet dat vaccin in Nederland beschikbaar zijn, schreef staatssecretaris Paul Blokhuis (Volksgezondheid, ChristenUnie) op 10 oktober in een brief over griep naar de Tweede Kamer.

Wat moet je nou? Wel of niet prikken?

Eén afweging bleef nog onbesproken. De werkzaamheid van een vaccin wordt gemeten door te kijken naar wie griep krijgt. Niet door te meten hoe ernstig die griep verloopt. Dat is natuurlijk wel belangrijk. De griepvoorlichters van de NHG schrijven: „Als u (na een griepprik) toch griep krijgt, wordt u vaak minder ernstig ziek.”

Die griepbrief van Blokhuis aan de Kamer heeft als weinig bureaucratische binnenkomer: „De winter 2017-2018 kenmerkte zich door een langdurige en zware griepepidemie, waarbij ongeveer 900.000 mensen ziek zijn geworden en naar schatting 9.500 meer mensen zijn overleden dan normaal.” Let op het woord ‘waarbij’ in deze zin. De staatssecretaris zegt niet dat die 9.500 mensen aan griep overleden.

Maar de sterftepiek van begin dit jaar was beslist onheilspellend: begin maart stierven in Nederland in één week tijd voor het eerst, sinds het begin van de registratie in 1995, meer dan 4.000 mensen. Het waren er 4.094. Het staat in de wekelijkse sterftecijfers van het CBS. Ook in de rest van Europa stierven deze winter veel meer mensen dan normaal.

Precies in die sterfte-topweek piekte het doktersbezoek van 65-plussers met griepklachten. Tegelijkertijd spoelde echter een heftige koudegolf over Europa. Winterkou jaagt traditioneel ook de sterftecijfers op.

In 2014 beschreef de Gezondheidsraad zijn toenemende twijfels over de griepprik in het rapport ‘Grip op griep.’ Daarin staat: „In welke mate griepvaccinatie ouderen beschermt tegen ernstige effecten als ziekenhuisopnames en sterfte, is niet goed bekend.” De raad adviseerde, ondanks twijfels over kosteneffectiviteit en nut, voorlopig door te gaan met de griepprikcampagne.

Het vaccin mag niet zo effectief zijn, maar na ons eigen afweersysteem is het wel het beste wat er tegen influenza bestaat. Dat kan van pas komen. Hoewel er ook onderzoekers zijn die zeggen: die herhaalde griepprik wekt een soort weerstand op waardoor mensen misschien minder goed beschermd zijn tegen nieuwe influenzavarianten.