‘Pijnstiller diclofenac moet uit vrije verkoop wegens bijwerkingen’

De pijnstiller diclofenac veroorzaakt meer hartproblemen en maag-darmproblemen dan soortgelijke pijnstillers als ibuprofen, naproxen en paracetamol. „Diclofenac moet daarom niet zonder doktersrecept verkrijgbaar zijn en wanneer een arts het voorschrijft moet voorop het doosje een duidelijke waarschuwing voor de mogelijke gevaren staan.” Dat concluderen Deense onderzoekers die het grootste onderzoek ooit, onder meer dan zes miljoen Denen, naar de bijwerkingen van diclofenac uitvoerden. Het onderzoek is woensdag gepubliceerd in The BMJ.

Diclofenac is de meest voorgeschreven pijnstiller in Nederland, en in veel andere landen. In 2015 kregen 1,2 miljoen Nederlanders een recept voor diclofenac van hun arts. Diclofenac met een lage dosering (van 12,5 milligram (mg) per pil) is ook zonder recept bij de drogist te koop. De apotheek mag zonder recept pillen met een dubbele dosering (25 mg) verkopen en een arts kan diclofenacpillen met een hoeveelheid actieve stof tot 100 milligram voorschrijven.

NSAIDs

Diclofenac is sinds 1973 op de markt en hoort bij een klasse pijnstillers die NSAID heet. De naam verwijst naar de chemische structuur. Ook aspirine wordt erbij gerekend – paracetamol is geen NSAID.

Diclofenac werd lang beschouwd als een ideale pijnstiller zonder bijwerkingen, terwijl aspirine in onbruik raakte doordat het veel maag-darmproblemen (zoals bloedingen in maag en twaalfvingerige darm) veroorzaakt. Dat ideaalbeeld veranderde toen in 1999 de krachtige, moderne pijnstiller Vioxx op de markt kwam – en er in 2004 van verdween toen bleek dat de pil hartziekten veroorzaakte, waardoor ook mensen overleden. Diclofenac heeft van alle oudere NSAID’s een werkingsmechanisme dat het meest op dat Vioxx lijkt.

‘Een pil is een rode Ferrari, prachtig en gevaarlijk’

In kleinere onderzoeken is toen gekeken naar de mogelijk gevaarlijke bijwerkingen van diclofenac en die werden ook wel gevonden, hoewel ze zeldzaam zijn. Dat zijn ze nog steeds, maar toch waarschuwde het Europese medicijngoedkeuringsbureau EMA in 2013 al voor diclofenac: gebruik ze zo kort mogelijk en in zo laag mogelijke dosering. In 2016 waarschuwde de Europese beroepsvereniging van cardiologen voor diclofenac. En in 2017 vroeg de EMA om meer veiligheidsonderzoek naar diclofenac.

Daar hebben de Denen op gereageerd, schrijven ze. Dat kon vrij snel, want in feite is tegenwoordig de hele Deense bevolking proefpersoon. Van de Denen wordt bijgehouden welke medicijnen ze van hun apotheek ophalen, welke ziekten ze hebben, waar ze aan dood gaan en op welke momenten dat gebeurt. Die bestanden mogen voor onderzoek allemaal aan elkaar worden gekoppeld. Door de gegevens van miljoenen mensen te combineren is dat een ideale mogelijkheid om zeldzame bijwerkingen van medicijnen te achterhalen. Vooral voor veelgebruikte medicijnen. In Denemarken zijn diclofenac en soortgelijke pijnstillers vrijwel alleen op recept verkrijgbaar. Alleen ibuprofen in een lage dosering is zonder recept te koop.

Vijftig procent vaker

De 1,37 miljoen Denen die tussen 1996 en 2016 een recept voor diclofenac bij hun apotheek afhaalden kregen in de maand daarna 50 procent vaker een hartziekte vergeleken met Denen die geen pijnstiller gebruikten. En er waren bij de diclofenacgebruikers 20 procent meer hartziekten dan bij paracetamol- en ibuprofengebruikers en 30 procent meer dan bij naproxenslikkers. Mensen die al flink ziek waren werden niet meegeteld in dit onderzoek. Relatief is het een flinke verhoging, maar het betreft toch vrij weinig mensen: 4 op de 1.000 diclofenacgebruikers per jaar krijgen zo’n bijwerking, waarvan er één overlijdt.

Het Deense onderzoek rekent onbarmhartig af met het oude idee dat diclofenac weliswaar het hart bedreigt, maar relatief gunstig is voor de maag en twaalfvingerige darm. Maag- en darmbloedingen waren er 4,5 keer zo veel als bij niet-pijnstillergebruikers en 2,5 keer zo vaak als bij naproxen-, paracetamol- en ibuprofenslikkers. Al met al vinden de Deense onderzoekers dat, als er echt een pijnstiller nodig is, er iets veiliger alternatieven bestaan.