Eindeloos formulieren invullen, onderzoeksvoorstellen van tientallen pagina’s indienen en protocollen schrijven: artsen worden opgeslokt door de administratieve ballast die met een subsidieaanvraag gemoeid gaat. Wie op zoek is naar financiering voor medisch onderzoek, moet door deze papiermolen heen. De overheid heeft de geldkraan via de universiteiten dichtgedraaid en dus proberen artsen via andere wegen geld los te krijgen.

Bijvoorbeeld bij ZonMw, een overheidsinstelling voor de financiering van innovatie en onderzoek. Maar de budgetten daar zijn beperkt, het aantal aanvragen is hoog en de competitie onder artsen groot. Het gevolg: 85 procent van de onderzoeksvoorstellen sneuvelt, blijkt uit cijfers van ZonMw.

‘Een aanvraag indienen is bijna niet te doen,’ bevestigt Jean Gardeniers, voormalig orthopeed bij het Radboudumc. ‘Voor eenvoudig orthopedisch onderzoek, wat veel patiënten ten goede komt, is het heel moeilijk geld te krijgen. Dat zal iedere hoogleraar in de orthopedie beamen. Je bent meer aan het schrijven dan dat je daadwerkelijk onderzoek kunt doen. En als je onderzoeksvoorstel is goedgekeurd, dan duurt het nog drie jaar voordat je het geld krijgt. Het is gewoon de waanzin ten top.’

De Nederlandse overheid heeft zich teruggetrokken uit de financiering van wetenschappelijk onderzoek in academische ziekenhuizen. De eerste geldstroom is volledig opgedroogd, verklaren artsen en dat maakt ze moedeloos. Gardeniers: ‘Van de minister krijgen we wel de opdracht om research te doen. Maar we leven niet in Amerika waar een multimiljonair een stichting opzet en zegt: “Ik ga dit allemaal betalen.” Het geld dat nog vanuit publieke middelen naar de klinieken stroomt, is peanuts. We hebben bijna geen eerste lijn onderzoeksgeld meer.’

‘Bedrijven proberen resultaten, conclusies en de publicatie van onderzoek te beïnvloeden’

Nu moeten artsen dat geld bij de medische industrie halen. Dat leidt tot veel frustratie, zo blijkt uit gesprekken die FTM de afgelopen weken voerde met diverse medisch onderzoekers. Ze waarschuwen voor een te sterke invloed van de industrie op wetenschappelijk onderzoek. De onafhankelijkheid staat onder druk.

Manipulatie resultaten

Julius Roos, voormalig internist in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam, omschrijft de industrie als een ‘buitengewoon krachtige partij’ die als grote geldschieter beslist welke koers er gevaren moet worden. ‘Bedrijven proberen resultaten, conclusies en de publicatie van onderzoek te beïnvloeden zodat die gunstig voor hen uitpakken.’ En vergeet ook een andere factor niet: de grote medische tijdschriften halen een deel van hun budget uit advertenties van diezelfde industrie; ook zij hebben daar dus een financiële band mee.

In 1990 kwamen onderzoekers nog in 30 procent van alle gepubliceerde artikelen tot de conclusie dat een getest medicijn of protocol geen, of een negatief effect had; zulke publicaties maken tegenwoordig nog geen 14 procent van het totaal uit. En uit een vergelijking van ruim 1500 medicijnstudies bleek dat onderzoek dat door de farmaceutische industrie was gesponsord, veel vaker positieve resultaten bij een geneesmiddel wist te melden dan onderzoek dat door de overheid was gefinancierd.

Dat constateert ook Jarno Hoekman, onderzoeker aan de universiteit Utrecht, in zijn proefschrift: farmaceuten verdoezelen onderzoeken met uitkomsten die hen onwelgevallig zijn. Hij verzamelde 329 klinische studies naar nieuwe diabetesmedicijnen; 80 procent van die studies werd door de farmaceutische industrie betaald. Van de 44 onderzoeken met een negatief resultaat publiceerden de farmaceuten er 10 in vakbladen; de rest verscheen uitsluitend op obscure websites. Van onderzoek dat met publiek geld was bekostigd, verschenen alle studies met negatieve resultaten in de vakbladen.

Hoewel sinds 2007 voor medicijnstudies een publicatieplicht geldt, weet de industrie volgens Hoekman sluiproutes te vinden om zich aan die regeling te onttrekken. De negatieve uitkomsten komen in online databanken en op websites terecht. Strikt genomen zijn ze dus openbaar, maar de wijze waarop deze resultaten worden gepresenteerd is niet eenduidig en niet onderworpen aan kwaliteitscontrole en peer review. ‘Dat ondermijnt hun geloofwaardigheid en maakt het moeilijk om ze op te nemen in overzichtsstudies. Artsen die willen weten wat werkt, baseren zich eerder op gerenommeerde vakbladen, en niet op die websites,’ aldus de onderzoeker. 

‘Positieve resultaten worden makkelijker geaccepteerd en krijgen meer ruchtbaarheid dan negatieve uitkomsten’

De studie van het Amsterdam UMC (het recent gefuseerde AMC en VUmc) naar prenatale zorg die afgelopen week in het nieuws was, laat zien hoe cruciaal onafhankelijk onderzoek is en wat de consequentie kan zijn van het wegmoffelen van negatieve effecten. Het AUMC voerde een langlopend onderzoek uit naar het groeimiddel sildenafil, beter bekend als Viagra, onder 183 zwangere vrouwen. Op grond van eerdere studies leek het een veelbelovende therapie voor foetussen die met een levensbedreigende groeiachterstand kampen. Maar dat pakte anders uit: 17 ongeboren baby’s kregen een longaandoening, 11 daarvan zijn inmiddels overleden – ernstige complicaties die in eerder gepubliceerde studies nooit naar voren waren gekomen. Het onderzoek, dat door ZonMW werd gefinancierd, is acuut afgebroken. De therapie is overal stopgezet.

Hoofdonderzoeker Wessel Ganzevoort van het AUMC licht toe wat er waarschijnlijk is gebeurd: ‘Positieve resultaten worden makkelijker door de medische tijdschriften geaccepteerd en krijgen meer ruchtbaarheid dan studies met negatieve uitkomsten. Dat leert ons hoe wezenlijk het is dat onafhankelijke experts een vinger aan de pols houden bij dit soort studies. Alleen dan voorkom je ieder zweem van vooringenomenheid bij de onderzoekers.’

Topartsen

Het masseren van de uitkomsten in een gunstige richting is voor de industrie een belangrijk machtsmiddel. De beweegredenen van artsen om zich met zulke praktijken in te laten, is dat ze moeten scoren. Er is sprake van een op hol geslagen publicatiemachine, vertellen diverse gesprekspartners. Meer onderzoeksgeld betekent meer publicaties; meer publicaties leveren meer wetenschappelijke promoties op, en meer naamsbekendheid voor het ziekenhuis. Heupchirurg Jean Garderniers beschrijft het mechanisme als ‘publish or perish’.

Artsen die al veel publicaties op hun naam hebben staan, slagen er bovendien makkelijker in om opnieuw onderzoeksgeld te verzamelen. Andere artsen hebben het nakijken. In de wetenschap gebeurt iets vergelijkbaars als elders in de maatschappij: een select gezelschap sleept het leeuwendeel van het onderzoeksgeld binnen. Ze vormen de elite onder de artsen. Farmaceuten en makers van medische hulpmiddelen (waaronder ook implantaten en diagnostische apparatuur) hopen met zulke onderzoeksleiders aan hun zijde hun behandeling succesvol te kunnen introduceren, en trekken voor de uitvoering ervan liefst artsen met klinkende namen aan. Deze topartsen hebben aanzien bij collega’s, en als zij zich positief uitlaten over een nieuw medicijn of hulpmiddel, is dat voor de industrie goud waard.

Nadelig voor het verdienmodel

Tegelijkertijd beïnvloedt de groeiende afhankelijkheid van artsen van het bedrijfsleven ook welk onderzoek ze kunnen uitvoeren. Vooral grote trials worden gesponsord, maar hun nut is vaak beperkt. Internist Roos: ‘De grote gerandomiseerde dubbelblinde gecontroleerde geneesmiddelentrials (RCT’s) hebben beperkte betekenis (hoewel de uitkomsten ervan vaak met veel poeha wereldkundig gemaakt worden) omdat ze vaak heel weinig voordeel bieden ten opzichte van de controlegroep die een placebo krijgt. Het aantal patiënten dat behandeld moet worden om één ervan te laten profiteren [het zogenaamde number to treat of NTT, red.] ligt in de tientallen, soms zelfs meer dan honderd.’

De industrie investeert nauwelijks in klinisch, patiëntgebonden onderzoek

‘Dat wil zeggen: als je 50 patiënten moet behandelen om er één te helpen, slikken 49 patiënten al die tijd het middel voor niets. Daarbij moet je bovendien bijwerkingen op de koop toe nemen. De medische wereld is daar inmiddels zo aan gewend, dat niemand er meer van opkijkt. Ik wil juist onderzoek dat probeert uit te vinden wie die ene patiënt is die wél profiteert, zodat je de rest niet hoeft te behandelen. Maar dat heeft niet de belangstelling van de industrie; logisch, want in dit theoretische voorbeeld zou dat hun omzet vijftig keer zo kleiner maken.Het zijn de commerciële strategen van de industrie, niet de artsen die bepalen welke richting de ontwikkeling van de geneeskunde op gaat.’

In klinisch, patiëntgebonden onderzoek investeert de industrie nauwelijks, terwijl juist zulke studies op wat langere termijn kunnen leiden tot belangrijke ontwikkelingen. Onderzoek uit 2010 toonde bijvoorbeeld aan dat je via dna-analyse kunt achterhalen of een tumor resistent is voor de hormoonpil tamoxifen; dan weet je of het zin heeft vrouwen met borstkanker ermee te behandelen.

Arnoud van het Hof, hoofd interventiecardiologie in het academisch ziekenhuis in Maastricht, beschrijft een onderzoeksvoorstel dat in de prullenbak verdween: een studie naar een apparaatje voor ambulancemedewerkers bij het stellen van de diagnose hartinfarct. Dat hielp ze te bepalen of een patiënt naar het ziekenhuis doorgestuurd moest worden. De eerste resultaten waren veelbelovend: 30 procent van de patiënten kon na de screening thuis blijven. ‘Dat bespaart de samenleving geld. Een patiënt houdt dan immers niet onnodig een ziekenhuisbed bezet. En het levert minder werkdruk op, zowel voor het ambulance- als voor het ziekenhuispersoneel. Ik ben teleurgesteld dat ik dit onderzoek niet kan voortzetten.’

Jean Gardeniers, een expert in de aanpak van zowel primaire als revisie heupchirurgie, geeft altijd een oneliner aan zijn studenten mee: ‘Iedere patiënt die je behandelt, levert geld op. Iedere patiënt die je geneest, levert de industrie geen inkomsten meer op.’ Hij legt uit: ‘De industrie heeft baat bij hulpmiddelen en medicijnen die massaal gebruikt worden gedurende een langere periode. Er wordt bijvoorbeeld ontzettend veel onderzoek gedaan naar medicijnen om hoge bloeddruk en cholesterol bij patiënten te verlagen, terwijl daar al effectieve behandelingen voor bestaan. Het houdt niet op. Iedere keer weer komt er iets nieuws, elk farmaceutisch bedrijf wil er zijn eigen variant op hebben, want daaraan valt goed te verdienen.’

Voor research naar implantaten en protheses is momenteel echter amper geld: ‘Je hebt het dan wél over het verbeteren van de kwaliteit van leven van een patiënt.’ Voor het ontwikkelen van een implantaat – waarmee miljoenen zijn gemoeid – zijn hij en zijn collega’s tegenwoordig vrijwel geheel afhankelijk van de orthopedische firma’s. Maar juist de orthopedische leveranciers zijn in handen van aandeelhouders. ‘Ik ben geen socialist hoor, maar die aandeelhouders willen gewoon winst maken. Dat is een vaststaand feit,’ zegt de orthopeed.

‘Ik ben geen socialist hoor, maar die aandeelhouders willen gewoon winst maken’

Zodoende is de ontwikkeling van goedkope en succesvolle behandelingen bijna onmogelijk geworden. Gardeniers merkte dat zelf toen hij het zogeheten ‘memory steel’ onderzocht en wilde inzetten voor patiënten met een heupaandoening. Hij kon een ingezakte heupkop repareren met een dun matje, dat zo’n 250 euro kostte. Zulke mensen hadden dan meestal geen kunstheup meer nodig. Circa dertig miljoen mensen wereldwijd zouden erbij zijn gebaat. ‘Ik heb de industrie benaderd, maar hoewel de Nederlandse divisie het product verdedigde, blies de top van het bedrijf mijn product af. Want als die heupkop gewoon vervangen werd, ging er een prothese in van 7500 euro. Voor de bedrijfsleiding was het niet rendabel om in mijn product te investeren.’ Uiteindelijk is Gardeniers’ memory steel alsnog door een Israëlische firma in productie genomen. ‘Maar die zijn er weer mee gestopt: ze vonden de omzet te laag. Dan moet je uiteindelijk dus werken met hulpmiddelen die minder goed, minder handig of duurder zijn.’

Hetzelfde overkwam Albert Veldhuizen, hoogleraar wervelkolomchirurgie bij het UMC Groningen. Hij bedacht protheses die kwalitatief aantoonbaar beter waren, maar die nooit op de markt zijn gekomen. ‘De industrie heeft letterlijk tegen mij gezegd: “Een implantaat hoeft niet beter te zijn, als het maar goedkoper is in productie.” Jarenlang heb ik gewerkt aan de ontwikkeling van nieuwe implantaten die nooit bij de patiënt terecht zijn gekomen. Dat frustreert mij enorm. Geld gaat boven kwaliteit.’

Soms gaat geld ook boven de veiligheid van patiënten. Producten die commercieel aantrekkelijk maar van inferieure kwaliteit zijn, worden toch in productie genomen. Denk aan de metaal-op-metaal kunstheup (MoM); een sterk gewricht dat relatief weinig slijtage zou geven, met minder spierschade tot gevolg. Grote multinationals waaronder De Puy, Zimmer, Biomet en Wright Medical Technology brachten allemaal een eigen versie van de kunstheup op de markt. De MoM-heup werd sterk gepromoot als sportheup voor de actieve mens. Op congressen toonden medische concerns afbeeldingen van honkballers. ‘Met deze prothese speel je weer in de first league,’ was de boodschap. In Nederland werd het implantaat bij ruim duizend patiënten ingebracht. Harlan Amstutz deed onderzoek naar deze prothese in opdracht van Wright Medical Technology. Zijn publicatie erover maakte dat de MoM-heup ingang vond. 

Aanvankelijk leken de resultaten goed. Maar orthopeden uit het Radboudumc wilden deze prothese niet gebruiken: in de jaren zeventig hadden ze met vergelijkbare implantaten gewerkt, en toen al bleken er problemen te zijn die niet naar voren kwamen in publicaties. En inderdaad: Harlan had verzwegen dat er door slijtage van de heup minuscule metaaldeeltjes vrijkwamen, die zich via het bloed verder verspreiden. Hierdoor ontstonden immuunreacties: patiënten kregen zwellingen, botverlies en pijnaanvallen, en ontwikkelden zich zelfs tumoren rond de kunstheup. Sommige patiënten zijn uiteindelijk in een rolstoel beland. De MoM-prothese is 2012 van de markt gehaald. 

De winst van een behandeling staat tegenwoordig voorop, niet de genezing van een patiënt, constateren de artsen. Door het ontbreken van overheidsfinanciering wordt er te weinig langlopend en onafhankelijk onderzoek gedaan met nadelige gevolgen voor de patiënt – en voor de kosten van de gezondheidszorg. ‘De overheid moet research financieren, zodat we onafhankelijk onderzoek kunnen uitvoeren en niet aan de leiband van de industrie hoeven te lopen.’