Er zijn meerdere fouten gemaakt rond de ontsnapping van een psychotische tbs'er die drie jaar geleden in Purmerend een willekeurige vrouw aanviel. Zowel de tbs-kliniek als de begeleiders die mee waren tijdens het verlof gingen de mist in. Dat blijkt uit het interne onderzoeksrapport, dat in handen is van RTL Nieuws.
De tbs'er nam de benen in september 2015, toen hij tijdens een verlof op bezoek was bij zijn familie. Vrijwel onmiddellijk stak de man met een mes een volstrekt willekeurige vrouw in haar gezicht. De ontsnapping werd na 20 minuten opgemerkt door de broer van de tbs-patiënt.
Het mes waarmee Shanti in haar gezicht werd gestoken.
'Risico niet meegenomen door behandelteam'
De onderzoekscommissie concludeert dat de twee ervaren tbs-begeleiders die bij het verlof waren, niet goed hebben opgelet. "Het was feestelijk en druk in huis. Daardoor verslapte de aandacht van de begeleiders." Tijdens de familiebijeenkomst was er 'cake en allerlei lekkers'.
De begeleiders lieten na om afspraken te maken over de rolverdeling tussen hen. Dat valt ook de kliniek aan te rekenen: in het verlofprotocol van de kliniek ontbraken instructies over tweepersoonsbegeleiding.
Uit het rapport blijkt verder dat het vereiste 'signaleringsplan' niet is gebruikt bij de voorbespreking van het verlof. Met zo'n signaleringsplan worden risico's in kaart gebracht. In de behandeling werd destijds met de patiënt gepraat over zijn eerdere delicten. Dat kan spanningsverhogend zijn. Maar dit mogelijke risico lijkt 'niet door het behandelteam meegenomen' te zijn.
Tbs: zo werkt het
Hoe vaak gebeurt het, wat betekent het, en hoe werkt tbs?
De man werd in 2012 veroordeeld tot tbs met dwangverpleging wegens poging tot doodslag en poging tot zware mishandeling. Hij kreeg die straf omdat hij in 2011 zonder enige aanleiding een voor hem onbekende man had aangevallen met een mes en op meerdere plekken gestoken.
De tbs'er werd behandeld in de Forensische Psychiatrische Kliniek Inforsa in Amsterdam. Tijdens zijn behandeling mocht hij 42 keer op verlof. De verloven verliepen zonder problemen.
Begeleiders en zijn familie hadden niets in de gaten
Maar het 43ste verlof ging helemaal verkeerd. Op 1 september 2015 bezocht de man zijn broer in Purmerend. Ook andere familieleden zoals zijn moeder en zus waren aanwezig. Vanuit de kliniek waren er twee begeleiders. De toen 31-jarige tbs'er trok zich terug om 'te gaan rusten'. Hij pakte in de keuken een aardappelschilmesje en liep naar een supermarkt, een paar honderd meter verderop. De begeleiders en zijn familie hadden niets in de gaten.
In de supermarkt viel de tbs'er een vrouw van 24 jaar aan. Net als bij de steekpartij in 2011 gebeurde het ook deze keer zonder enige aanleiding en volstrekt willekeurig. Hij sleepte de vrouw enkele meters mee door de supermarkt en maakte meerdere stekende bewegingen richting haar hoofd, nek en rug. Hij stak de vrouw dwars door haar wang heen.
Shanti heeft aan het steekincident een litteken overgehouden.
Psychotische belevingen vastgesteld bij betrokkene
Deskundigen die hem daarna onderzochten, concluderen dat de tbs'er mogelijk stemmen in z'n hoofd had gehoord die hem 'opdracht gaven iemand neer te steken'. De onderzoekers stellen bij de man 'zeer ernstige problematiek' en 'psychotische belevingen' vast. "Bij betrokkene is sprake van paranoïde schizofrenie."
Het slachtoffer, Shanti, zegt tegen RTL Nieuws: "Op het moment dat ik doorhad wat me overkwam, dacht ik echt dat ik doodging. Ik dacht: dit is het en dit overleef ik niet." Shanti durfde maandenlang niet alleen de straat op en is nog steeds getraumatiseerd. Ze heeft aan de steekpartij een litteken in haar gezicht overgehouden. Ze wilde niet meer in Purmerend wonen en verhuisde met haar twee kinderen naar een andere stad.
Shanti werd aangevallen door tbs'er met verlof
Terwijl zijn begeleiders cake zaten te eten, stak een tbs'er tijdens zijn verlof Shanti in haar gezicht. "Ik heb er nog dagelijks last en angsten van."
'Overheid heeft gefaald in toezicht'
Het zogenoemde calamiteitenonderzoek naar het incident is in oktober 2015 opgesteld, maar pas nu boven water gekomen. De advocaat van het slachtoffer, Richard Korver, ontving het rapport met een beroep op de Wet Openbaarheid van Bestuur. Volgens Korver maakt het onderzoek duidelijk dat de overheid heeft 'gefaald in het toezicht'.
"De begeleiding van een tbs'er is er juist ter beveiliging van de maatschappij. Die mensen zijn er niet om gezellig cakejes te gaan zitten eten. Onschuldige burgers worden slachtoffer simpelweg omdat men niet zit op te letten. Dit is een schending van de zorgplicht van de overheid."
'Overheid moet excuses maken en schade vergoeden'
Hij oordeelt ook hard over het feit dat het rapport pas 2,5 jaar na de steekpartij wordt toegestuurd. "Op het moment dat er zulke ernstige fouten worden gemaakt, dan moet je dat als overheid ruimhartig toegeven, zo'n mevrouw uitnodigen, excuses maken en haar schade vergoeden. En dan moet je niet dat rapport achterhouden. Dat is niet wat je van een transparante, eerlijke en betrouwbare overheid zou mogen verwachten."
Shanti met het rapport. Ze is verontwaardigd.
Ook Shanti is verontwaardigd. "Ik denk eerlijk gezegd dat ze bewust heel lang hebben gewacht om het vrij te geven. Juist omdat ze ook wel weten dat wat in het rapport staat, eigenlijk niet kan."
De rechtbank Noord-Holland heeft de man in november 2016 veroordeeld voor de steekpartij. Hij heeft opnieuw tbs met dwangverpleging gekregen. In het vonnis schrijft de rechtbank dat de impact van de steekpartij op de maatschappij met name groot is omdat de man al tbs had en met twee begeleiders op verlof was.
Aanbevelingen overgenomen
Inforsa zegt in een reactie de gebeurtenis uit 2015 zeer te betreuren, maar dat alle gebruikelijke procedures voor verlof bij tbs zijn toegepast. "Ondanks de zorgvuldige beoordeling en het afgewogen besluit heeft dit incident toch kunnen gebeuren. Een schokkende gebeurtenis: elk incident is er één te veel."
Ook na het incident zijn volgens Inforsa de gebruikelijke werkwijzen toegepast. "Uit dit onderzoek kwamen enkele aanbevelingen. Na het incident hebben we onze procedures kritisch tegen het licht gehouden. We hebben de aanbevelingen geïmplementeerd in onze organisatie en de Inspectie hierover geïnformeerd."
Het ministerie van Veiligheid en Justitie reageert als volgt.
