‘Door een contract af te sluiten, kom je in de macht van de zorgverzekeraar’

Het zijn spannende weken voor de zorgaanbieders die mensen thuis verplegen, maar dat doen zonder een contract met de zorgverzekeraar. Hun aantal neemt rap toe, ook al liggen zij van alle kanten onder vuur.

Ga maar na: in december verscheen een rapport waaruit bleek dat ongecontracteerde partijen twee keer zoveel uren zorg leveren per patiënt als aanbieders met een contract doen.

Vorige maand kwam daar een Kamerbrief van minister Hugo de Jonge (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) overheen waaruit bleek dat het hoge aantal uren zorg niet te verklaren was doordat deze groep wijkverpleegkundigen veelal patiënten met een gecompliceerdere zorgvraag behandelen – een argument dat ongecontracteerde zorgaanbieders vaak gebruiken om het verschil in uren zorg te verklaren. De oorzaak moet waarschijnlijk worden gevonden, schreef De Jonge, in ‘een minder doelmatige inzet van personeel’.

En vorige week nog uitte de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) haar zorgen over de toename van het aandeel ongecontracteerde zorg: onwenselijk, meent de toezichthouder, want zonder afspraken over kwaliteit en de toegankelijkheid van de zorg is de patiënt de dupe.

Deze storm gaat voorlopig niet liggen. Nog voor de zomer komt De Jonge met plannen die de positie van gecontracteerde partijen moet verstevigen – en het verlenen van zorg zonder contract dus moet ontmoedigen. En dan zijn er nog diverse rechtszaken (zie kader) die bepalend kunnen zijn voor de toekomst van de ongecontracteerde zorg. ‘De vooruitzichten voor zorgverleners zonder contract zijn heel snel heel veel slechter geworden’, zegt Marijke Horstink. Zij is oprichter en eigenaar van HappyNurse, een wijkverplegingsorganisatie die in drie jaar tijd is gegroeid van 0 naar 35 vestigingen, met een totale omzet van 20 miljoen euro. Haar ambitie is door te groeien naar een landelijke keten met honderden vestigingen. Dat kan alleen zonder contract met de zorgverzekeraars.

Waarom zijn zorgverleners zonder contract nodig?

‘Organisaties als de onze gaan dwars tegen de bestaande belangen in. Wij beginnen zonder erfenis uit het verleden. De grote zorgaanbieders hebben allemaal een hele batterij aan ondersteunende diensten, gebouwen die moeten worden betaald, dat hebben wij allemaal niet. Daarom kunnen wij ook tegen 75 procent van het gangbare tarief makkelijk zorg leveren. Dat is volgens mij een goede ontwikkeling die de verzekeraars juist zouden moeten ondersteunen, het maakt hun onderhandelingsmacht naar gecontracteerde aanbieders groter, maar ze hebben maar een praktisch belang: niet méér partijen erbij.’

Verzekeraars zijn niet blij met ongecontracteerde partijen.

‘Als ik een contract afsluit, krijg ik een iets hoger tarief, maar haal ik me ook een hoop ellende op de hals. Dan kom je in de macht van de zorgverzekeraar. Die bepaalt of en hoe hard je kunt groeien, vraagt je om allerlei rapportages, duikt je boeken in om je declaraties te controleren. Bovendien leggen ze zogeheten prestatie-indicatoren vast, waardoor je elke patiënt op dezelfde manier moet behandelen.

‘Als je geen contract hebt, controleren ze ook voortdurend: als pesterij of uit wantrouwen. Van mij mogen ze alles zien, want ik heb niets te verbergen, maar ze moeten gewoon betalen als wij goede zorg verlenen. Dat doen ze lang niet altijd: ik heb al tegen vier zorgverzekeraars een advocaat in de arm moeten nemen, omdat ze weigerden te betalen en privacygevoelige informatie wilden zien, die ze volgens de wet helemaal niet onder ogen mogen krijgen.’

De zorgen van de zorgverzekeraars zijn toch volstrekt logisch? Uit cijfers van het ministerie van VWS blijkt dat ongecontracteerde partijen dubbel zo veel zorg leveren, terwijl de zorgzwaarte van de patiënten gelijk is.

‘Die cijfers geven een vertekend beeld. Wij hebben wel degelijk meer patiënten die zware zorg nodig hebben. Denk aan terminale patiënten, aan palliatieve zorg, mensen die nachtzorg nodig hebben. Dat soort patiënten schuiven gecontracteerde partijen graag aan ons door. Bij iemand die, naast de dagelijkse verzorging, medicatieondersteuning en wondverzorging nodig heeft, ben je zo een uur binnen. Dat willen gecontracteerde partijen niet, want dan gaat de gemiddelde tijdsduur per patiënt omhoog en krijgen ze op hun kop van de verzekeraar.

‘Die tijdsdruk slaat door: een patiënt vertelde laatst dat haar steunkousen waren vervangen door een verpleegkundige die haar helm ophield; ze had te weinig tijd die af en weer op te doen.’

Toch schrijft de minister dat het verschil vooral te verklaren lijkt door inefficiënt gebruik van personeel. Oftewel, dat jullie te veel uren declareren.

‘Er zullen ongetwijfeld spelers zijn waarbij dat het geval is, vooral bij de kleinere regionale kantoren. En daardoor heeft de hele sector de schijn tegen. Maar het zijn verpleegkundigen die het aantal uren zorg dat een patiënt nodig heeft, moeten inschatten. Die zijn echt niet met geld bezig, die realiseren zich niet eens dat hun besluit gevolgen heeft voor de omzet van het bedrijf. Zij kijken naar wat noodzakelijk is. En geven daarbij soms ook echt aan de patiënt zelf aan dat het niet meer kan zijn dan dat. Vergis je niet: ook patiënten kunnen soms veeleisend zijn.

‘Er zijn genoeg dramatische situaties waarbij juist meer zorg nodig is dan we mogen verlenen. Alleenstaande dementerenden die nog thuiswonen bijvoorbeeld. Als dat te lang duurt, zou dat niet meer moeten kunnen. Eigenlijk hebben die mensen 24 uur per dag zorg nodig. Dat is een groot grijs gebied, daar gaan nog een keer ongelukken gebeuren.’

Wat vreest u nu het meest, de komende weken?

‘Als of de minister of de rechter (zie kader) besluit dat ongecontracteerde partijen de rekening voortaan zelf moeten innen bij hun patiënten, dan betekent dat het einde van de ongecontracteerde zorg. Zilveren Kruis had dit doorgevoerd in januari en februari van dit jaar: wij hebben nog geen 20 procent van dat bedrag binnen. Patiënten declareren het bedrag bij de zorgverzekeraar, krijgen het uitgekeerd en kopen er vervolgens bijvoorbeeld drugs, een caravan of vakantiereis van. Die bedragen zien wij waarschijnlijk nooit meer terug. Dat overleef je als organisatie niet.’

Wat is ongecontracteerde zorg?

Zorgverleners zonder contract maken vooraf geen afspraken met een zorgverzekeraar. Zij ontvangen daarom een lager uurtarief (75 procent van wat hun gecontracteerde collega’s verdienen), maar zijn niet gebonden aan een maximum omzet. In 2017 had 12 procent van de zorgaanbieders in de wijkverpleging met minstens één zorgverzekeraar bewust geen contract, in 2018 is dat gestegen tot 19 procent. In 2017 ging het in totaal om 90 miljoen euro omzet, in 2018 is dat naar schatting 200 miljoen.

Wat gaat de rechter zeggen?

Er komen nog zeker drie rechtszaken aan die bepalend kunnen zijn voor de toekomst van de ongecontracteerde zorg.

1. Op 13 juni dient het hoger beroep in de zaak die een aantal zorgverleners, verenigd in de stichting Zorgrecht, had aangespannen tegen Zilveren Kruis. De zorgverzekeraar had eind vorig jaar verordonneerd dat ongecontracteerde partijen hun geld zelf bij de patiënten moesten innen, en dat alle geleverde zorg vooraf ter goedkeuring aan Zilveren Kruis moest worden voorgelegd. De rechter veegde al die maatregelen – tot verrassing van velen – in een kort geding van tafel. Krijgt Zilveren Kruis in hoger beroep toch gelijk, dan vrezen de ongecontracteerde zorgaanbieders dat andere zorgverzekeraars soortgelijke maatregelen zullen doorvoeren, waarmee hun het werken in feite onmogelijk wordt gemaakt.

2. Ook in juni dient een hoger beroep in een zaak tegen zorgverzekeraar De Friesland. In februari bepaalde de rechter in Leeuwarden dat het verschil in vergoeding tussen gecontracteerde en ongecontracteerde zorg maximaal 500 euro mag bedragen. Houdt dat vonnis ook in hoger beroep stand, dan vrezen zorg­economen voor een enorme stijging van de zorgkosten, omdat het voor partijen dan nog veel aantrekkelijker wordt geen contract met een zorgverzekeraar af te sluiten. En daarmee valt het belangrijkste instrument weg voor verzekeraars om de kosten te beteugelen.

3. Over dat maximale verschil dient na de zomer ook een bodemprocedure die is aangespannen door de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze. De stichting staat in die zaak tegenover alle grote zorgverzekeraars. De rechter moet duidelijkheid scheppen hoe ver zorgverzekeraars kunnen gaan in het tegenwerken van ongecontracteerde zorg, voordat er sprake is van een ‘hinderpaal’ die de vrijeartsenkeuze in de weg zit. Hinderpalen hiervoor zijn namelijk verboden, zo staat in de wet.