De griep te lijf met een feilbaar vaccin

De bladeren vallen van de bomen, de oproepen zijn de deur uit en het jaarlijkse debat barst weer los. Heeft de griepcampagne nut? Nee, schreef het Geneesmiddelenbulletin een paar jaar geleden. Er is geen wetenschappelijk bewijs voor een gunstig effect. Het vaccin werkt maar matig en bij de doelgroep - kwetsbare ouderen - al helemaal niet.

Er is geen direct en ook geen indirect bewijs, zegt epidemioloog Luc Bonneux. "Er is wel veel bewijs van manipulatie. Als iets werkt, organiseert de industrie wel een trial. Dat is immers de beste manier om iets in de markt te zetten."

Ook huisarts Hans van der Linde denkt dat de griepprik door financiële belangen nog steeds wordt gegeven. 'Vaccinproducenten genieten nu een miljardenvoordeel', schreef hij deze zomer in Trouw. 'Ze weten dat ze met onderzoek hun omzet in de waagschaal stellen'.

Niet perfect 

Jaap van Dissel is de eerste om te erkennen dat het griepvaccin niet perfect is. "Wij willen ook iets dat beter werkt", zegt de directeur van het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM. "De effectiviteit schommelt nu rond de 50 procent. Je kunt zeggen dat het glas halfvol is of halfleeg. Maar dat effect is een hard getal. Dat getal stellen we ieder jaar weer vast, wetenschappelijk verantwoord."

De griepprik bestaat al sinds 1945, maar vanaf 1993 kent Nederland een vaccinatieprogramma. Ieder jaar krijgen kwetsbare groepen een oproep. Behalve 60-plussers zijn dat mensen met een verhoogd risico op complicaties zoals hart-, astma- of suikerpatiënten. Bij elkaar is dat ruim een derde van de bevolking; de laatste jaren haalt ruim de helft daarvan (55 procent) de prik ook op.

Bij elk programma met een enkel vaccin zit iets paradoxaals, zegt Van Dissel. "Er zijn meer virussen die een luchtweginfectie kunnen veroorzaken. Daar beschermt de prik niet tegen. Maar influenza is wel extra schadelijk. De infectie kan schaafwondjes in de luchtwegen veroorzaken. En dat verhoogt weer het risico op een - levensbedreigende - bacteriële longontsteking. Daarom ook focussen we op influenza."

Heel ander verhaal 

Het is niet zinvol om het vaccin tegen de griep te vergelijken met het Rijksvaccinatieprogramma dat gericht is tegen de mazelen of polio, zegt hij. Dat is een heel ander verhaal. Die virussen muteren niet zo snel waardoor één vaccinatie vaak genoeg is voor levenslange bescherming.

"Je beoogt met die inentingen ook iets anders. Je wilt geen plotselinge uitbraak die de maatschappij zou kunnen ontwrichten. Het gaat je ook meer om het voorkomen van de gevolgen zoals kinderverlamming."

Groepsbescherming 

Bovendien: als je 95 procent van de bevolking inent tegen de mazelen, krijg je een groepsbescherming waardoor het virus nauwelijks de kans heeft zich te verspreiden. Omdat de griep minder besmettelijk is, zou 60 à 70 procent genoeg zijn voor zo'n groepseffect. Maar omdat het griepvirus zo veranderlijk is, moet je wel ieder jaar inenten. Zelfs als heb je een perfect vaccin.

Van Dissel: "Bedenk wel, geen enkel vaccin is perfect. Ook het mazelen- of poliovaccin niet. Ook die vaccins zijn niet altijd met gerandomiseerde studies bewezen. Daar hoor je niemand over. Maar het belangrijkste is: we beogen met de griepvaccinatie iets anders, namelijk het verminderen van de ziektelast. En dat doel bereiken we omdat griep zo vaak voorkomt. Met de inentingen tegen de griep voorkomen we meer sterfte dan met het Rijksvaccinatieprogramma."

Een veranderlijk virus

Het griepvirus kent vele gedaantes. Er zijn drie groepen met allerlei subtypes die op hun beurt weer voortdurend kunnen veranderen. En ieder jaar is het weer de vraag welke varianten het griepseizoen zullen domineren. In februari komt de Wereldgezondheidsorganisatie bijeen om een keuze te maken opdat bij het begin van de herfst de vaccins gereed zijn. Dat gebeurt aan de hand van wat er op het zuidelijk halfrond rondwaart, omdat daar dan het griepseizoen heerst.

In het vaccin dat Nederland gebruikt is plaats voor drie varianten. De laatste jaren wordt gekozen voor twee A-virussen, een H1N1-variant (een nakomeling van de Mexicaanse griep) en een H3N2-variant (zoals ook de beruchte Hongkong-griep uit 1968), en één B-virus. Afgelopen jaar bleek de H3N2-variant een goede match. In het verleden gokten de gezondheidsautoriteiten wel eens mis, en deed het vaccin niets, of heel weinig.

Ook bij een goede keuze kan het fout gaan. Voor de vaccinproductie wordt het virus op bebroede kippeneieren gekweekt. In die kweekfase kan het virus muteren en is er uiteindelijk toch een mismatch.

Om al die redenen zijn virologen op zoek naar een universeel vaccin, een vaccin dat uitgaat van eiwitten op het virus die niet meedoen aan dat mutatiecircus, maar geconserveerd blijven. Zo'n vaccin zou niet ieder jaar opnieuw gegeven hoeven te worden. Tenminste, als het immuunsysteem door de vaccinatie een levenslange herinnering houdt aan deze ongewenste indringer. Zolang het virus ieder seizoen een andere jas aantrekt, is het lastig te onderzoeken of de afweer die oude jas had herkend.

Ieder mens is anders 

Het griepvaccin is niet perfect. Zelfs in het ideale geval - als het vaccin precies aansluit op het virus - blijft hooguit 60 procent van de gevaccineerden de griep bespaard. Bij ouderen, 75-plussers, is de effectiviteit over het algemeen een stuk lager; hun afweer is niet meer zo eenvoudig tot een nieuw kunstje te verleiden. Bij het laatste griepseizoen daarentegen was de effectiviteit van het vaccin bij de 60-plussers juist het grootst: 70 procent, waar het gemiddelde net onder de 50 lag. Wellicht genoten de ouderen voordeel van een eerdere, natuurlijke besmetting met een vergelijkbaar virus. Verder is het gissen naar de oorzaken voor de imperfectie van het vaccin en voor de individuele verschillen. Zo is er het idee dat het eerste type waar een mens mee in aanraking komt, van invloed is op de afweer later in het leven. Wellicht maakt het immuunsysteem antistoffen tegen die eerste infectie, en niet tegen de nieuwe - of die nu komt uit een natuurlijke bron of van een vaccin.

Een ander idee: sommige mensen hebben een krachtige, aspecifieke afweer. Hun lichaam ruimt de indringer meteen op, zonder specifieke antistoffen aan te maken. Daardoor kun je bij hen vaak niet zien of er een infectie is geweest.

Een grote vraag in virologenland is ook: wat is het effect van herhaalde vaccinaties? Volgens sommigen geven die de afweer een extra oppepper, volgens anderen stompen ze de reactie tegen influenza juist af.

Onzekerheden over het nut

Wat is de schade van een griepepidemie, en hoeveel wordt daarvan door vaccinatie voorkomen? Voor een antwoord op deze vragen zijn geen harde wetenschappelijke bewijzen. Gerandomiseerde onderzoeken - de gouden standaard - zijn vaak te klein of betreffen alleen jongeren. Bij de belangrijkste doelgroep, kwetsbare ouderen, is de effectiviteit van het vaccin op deze manier nooit goed onderzocht.

We moeten het doen met observationeel onderzoek en indirecte bewijzen. Zo ging vijftig jaar geleden nog bijna een op de tien Nederlanders jaarlijks met griepachtige verschijnselen naar de huisarts, nu is dat een op de zestig Nederlanders. Maar ligt dat aan de vaccinatie, en hadden al die mensen wel echt griep? De sterfte aan de griep is een schatting. Men berekent hoeveel Nederlanders gemiddeld in een winter overlijden. Vervolgens wordt de extra sterfte in een seizoen aan de griep toegeschreven.

Tegenstanders noemen dat een zware overschatting. Anderzijds: in een overlijdensakte wordt zelden griep als doodsoorzaak genoteerd terwijl de infectie soms net dat laatste zetje kan hebben gegeven.

Het RIVM vaart vooral op de registratie door 500 huisartsen van patiënten die met griepachtige verschijnselen op consult komen. Zestig van hen nemen ook neusslijm af. Vorig jaar had iets minder dan een derde inderdaad de griep en toen de onderzoekers bekeken hoeveel zieken waren ingeënt, reconstrueerden ze dat het vaccin een effectiviteit van 47 procent had gehad. Bij 60-plussers was dat 70 procent. Het zijn wel cijfers met een grote mate van onzekerheid. Bovendien zaten er vooral kleine kinderen in de registratie en weinig ouderen - slechts acht samples kwamen uit verpleeghuizen.

De griepvaccinatie kost jaarlijks 60 miljoen euro. De economische schade van ziekteverzuim door de griep wordt geschat op ruim een miljard. Niet alle verzuim wordt door inenting voorkomen, ook niet 47 procent - de doelgroep is immers relatief vaak inactief, maar volgens de Gezondheidsraad is de campagne een verantwoorde investering: de kosten zijn de bespaarde schade - ziektelast, ziekenhuisopname, sterfte, werkverzuim - meer dan waard.

Lees ook:  Waarom we moeten stoppen met de griepprik.